作者：王伟
选准了需要补泻的穴位，就要进一步施行补泻手法。
针刺不像中药，中药是只要辨证正确，药品没有掺假，无论谁只要处方正确都会有效。
针刺则不同，即使辨证正确，也会因为针灸师的手法问题而产生疗效的差异。
同样一个穴位，学生针刺可能没有效果，而老师就能有效。穴位定位的准度，针刺的角度，针刺的深浅，针刺的手法，留针时间的长短都是影响疗效的因素，下面一一说明。
穴位定位以《灵枢经·本输》记载为准。但因人是活的，人和人是有差异的，不能过分死板地机械定位。《灵枢经·本输》只是记载了穴位的大体位置，当下这个病人穴位的具体位置还需要医者揣穴。
古人将空窍皆用“穴”字表示，穴位所在的皮肤下面必然有凹陷，或空隙，或是有脉搏搏动等，所以无论取哪个穴位，针刺前都要在穴位附近揣摩一下，找到穴位后在体表标记一下然后针刺，我一般习惯用指甲轻轻切出一个“+”字来做标记。
针刺的角度其实没有很多人想象得那么复杂，《灵枢经·九针十二原》中明确说明：“持针之道，坚者为宝。正指直刺，无针左右。”
就是说持针的时候一定要表现出针的坚性，持针要端庄严肃，医者持针病人如果感觉畏惧，这样针刺则病人的气就很容易被调动，针刺效果会出奇好。针刺要正指直刺，这个直刺就是指垂直于皮肤刺入，不可让针尖偏向左或偏向右。因为穴位就在我们前面通过揣穴作标记的正下方，针偏了或多或少都会影响效果。
针刺的深浅与留针时间在《灵枢经·经水》里都给了明确的答案。我们针刺目的是用针刺激穴位，所以深度以恰到好处为要，并非越深越好。针的长短是用来治病的，不是用来炫耀的。
“夫经水之应经脉也，其远近浅深，水血之多少各不同，合而以刺之奈何？
岐伯答曰：足阳明，五脏六腑之海也，其脉大血多，气盛热壮，刺此者不深弗散，不留不泻也。足阳明刺深六分，留十呼。
足太阳深五分，留七呼。
足少阳深四分，留五呼。
足太阴深三分，留四呼。
足少阴深二分，留三呼。
足厥阴深一分，留二呼。
手之阴阳，其受气之道近，其气之来疾，其刺深者皆无过二分，其留皆无过一呼。
其少长大小肥瘦，以心撩之，命曰法天之常。灸之亦然。
灸而过此者得恶火，则骨枯脉涩；刺而过此者，则脱气。”
针刺深度与留针时间严格按经典的要求针刺，千万不要随意更改，我平时用0.30×25mm的一次性针灸针，这个型号的针能满足我治疗绝大多数病证的需要，并且我总是随身携带，经常在路上或车上遇到紧急情况为人缓解病痛，也曾用这种小针抢救过许多急症病人。
不要以为针刺得越深越好，《内经》中言：“针太深则邪气反沉，病益甚。”
我一开始针刺的时候曾忽略了这个问题，经过几例针刺过深引起病情加重的教训之后才坚信经典所言不虚。
大部分穴位针到一定深度后，针下会有徐徐的得气感，这个得气感的深度每条经不同，每条经的针刺深度与经典描述的经脉深度基本一致，阳明经一般在针入六分左右会感觉到得气，而且这种得气的感觉往往比其他经明显，且得气感比较厚重，因为阳明经多气多血，其他经的穴位也会在其相应的深度感觉得气，得气感微有差异，手经的得气感位置很浅，且得气感也比较轻。
千万不要猛地扎穿这个得气的感觉，如果我们不学习经典，随意针灸可能不会把病人治坏，可是一旦我们有能力调动病人的气，那我们就很容易因为细节没有注意好而针坏病人。
关于针灸的留针时间，并非时间越长越好，大部分病都是达到《灵枢经·经水》中记载的呼吸数最好，留针时间长了反而伤气，个别病可适当延长或缩短针刺时间。
足阳明经留针待病人呼吸十次后起针，其余留针时间亦以经中记载为准，针灸的每一个细节都决定针灸的成败。
下面要说的是针灸的又一核心——补泻手法，我们将《内经》中介绍补泻手法的篇章分析一下，看看补泻手法的原理和操作流程。
“一方实，深取之，稀按其，以极出其邪气。一方虚，浅刺之，以养其脉，疾按其，无使邪气得入。邪气来也紧而疾，谷气来也徐而和。脉实者，深刺之，以泄其气；脉虚者，浅刺之，使精气无得出，以养其脉，独出其邪气。”（《灵枢经·终始》）
“虚实之要，九针最妙，补泻之时，以针为之。泻曰必持纳之，放而出之，排阳得针，邪气得泄，按而引针，是谓内温，血不得散，气不得出也。补曰随之，随之意，若妄之，若行若按，如蚊虻止，如留如还，去如弦绝，令左属右，其气故止，外门已闭，中气乃实，必无留血，急取诛之。”（《灵枢经·九针十二原》）
“泻必用方，方者，以气方盛也，以月方满也，以日方温也，以身方定也，以息方吸而内针，乃复候其方吸而转针，乃复候其方呼而徐引针，故曰泻必用方，其气而行焉。补必用圆，圆者，行也，行者移也，刺必中其荣，复以吸排针也。故圆与方，非针也。故养神者，必知形之肥瘦，荣卫血气之盛衰。血气者，人之神，不可不谨养。”（《素问·八正神明论》）
“吸则纳针，无令气忤，静以久留，无令邪布，吸则转针，以得气为故，候呼引针，呼尽乃去，大气皆出，故命曰泻。帝曰：不足者补之奈何？岐伯曰：必先扪而循之，切而散之，推而按之，弹而怒之，抓而下之，通而取之，外引其门，以闭其神，呼尽纳针，静以久留，以气至为故，如待所贵，不知日暮，其气以至，适而自护，候吸引针，气不得出，各在其处，推阖其门，令神气存，大气留止，故名曰补。”（《素问·离合真邪论》）
“泻实者气盛乃内针，针与气俱内，以开其门，如利其户；针与气俱出，精气不伤，邪气乃下，外门不闭，以出其疾；摇大其道，如利其路，是谓大泻，必切而出，大气乃屈。帝曰：补虚奈何？岐伯曰：持针勿置，以定其意，候呼内针，气出针入，针空四塞，精无从去，方实而疾出针，气入针出，热不得还，闭塞其门，邪气布散，精气乃得存，动气候时，近气不失，远气乃来，是谓追之。”（《素问调经论》）
通过以上《内经》中对补泻手法的记载，我们可知针灸的补泻取决于进出针的时间、针刺的深度、针刺过程中针的动静、进出针的速度，以及出针是否按压针孔。下面我用通俗的语言详细说明一下针刺补法与泻法的操作流程。
补法
针刺补法的要求就是要静，只有静才能养住气，使气聚集于针下，如此则可使穴位所在经脉气血充实而达到补则实的效果。
第一步，闭神
选准穴位后要在穴位上用手扪循、切散、推按、弹怒、抓下等，目的是为了闭其神。就是通过这些手法使皮肤不敏感，这样针刺透皮时病人没有痛感，病人的气才不会被惊扰，只有气不被惊扰才会安静地聚于针下。
因此需要针灸师适当练习针刺透皮的手法，以使针刺透皮柔和而快速，只有柔和而快速的透皮病人才不会感觉到痛。如果针灸透皮瞬间病人感觉很疼，则说明透皮失败，病人的气会因疼痛而散乱，此时须将针留于表皮，待几个呼吸后，病人气平静下来再将针深入。
第二步，透皮
针刺透皮一定要选对时机，要在病人呼气快要结束时快速针刺透皮，此时只是针尖穿过皮肤，不可一下针刺过深，突然快速地深入很容易惊扰到气，所以这一步的关键是选准时机轻轻透皮。
第三步，徐内
在病人呼气的时候，缓缓将针推入，注意只是将针推入不可捻转，如果皮肤过紧阻碍针推入可轻轻捻转，不可幅度过大，推入过程不可过快，一个呼气到不了穴位的深度也不要着急，等下一个呼气过程继续推入，直到得气或达到穴位所在的深度，这个过程一定要徐徐完成，不能过快而惊扰到气。
第四步，久留
到达穴位深度后不可松手，持针勿置，手一刻都不能离开针柄，因为针刺过程皮肉被针下压而凹陷产生回弹力，松手后皮肤回弹会将针弹离穴位，
所以一定要用手抵住针，使针既不继续深入又不被弹出，如此不入不出，像蚊虻叮住皮肤一样安定于那里，手一定不能颤抖，针就这样安静地待在那里，不多加一点点力，也不减少一点点力，哪怕是一根头发的力也不可以增减，如此静静地数着病人的呼吸。
每一经的留针呼吸数不同，就这样等待着病人完成一定的呼吸数，等待着气慢慢聚于针下而壮大。
第五步，疾出
留针满呼吸数后，待病人吸气的时候，迅速将针拔出，这种出针的速度要像绷紧的琴弦忽然断开一样快，出针的瞬间快速用干棉球按住针孔，目的是使积聚充足的气安住于经脉之中，不被带出。
整个过程只有手巧而心审谛者方能完成，整个过程的最佳状态是病人感觉到你在针刺，却不知道什么时候针刺进去，也不知道针多深，敏感的病人会产生徐而和的针感，这种针感会很舒服地传向远方。
整个过程“静”是关键，医生心要静，针刺过程要静，病人的心要静，病人的气也要静，越安静效果越好。
泻法
而泻法的操作过程就是要动，使壅滞的气动起来。
第一步，透皮
泻法不需要闭神，透皮可以让病人感觉微痛，只是微痛，我们要使气动起来而不可使气惊乱，待病人刚开始吸气的时候快速将针透皮，透皮亦不可过深。
第二步，疾内
透皮后稍静一下，待病人吸气的时候，轻快地将针推入到得气或穴位所在的深度，这个深入的过程要一个吸气完成，既不可过快而惊着气，又不可过缓而使气滞于针下。
第三步，转针
针刺入到穴位后，需要待病人吸气的时候转动针柄，待呼气的时候松手。转针的时候不能左右来回转，这样气虽被搅动但搅动得不明显。
针应往一个方向转动，其结果必然是滞针，这样在吸气的时候向一个方向滞针，呼气的时候松手针会轻轻往反方向回转一点，再吸气的时候再滞针，向一个方向转的力量不可过大，以病人感觉针下酸胀且能忍受为度。
第四步，徐出
捻转到呼吸数后，待病人呼气的时候向回转动针柄同时摇动针柄，以使滞住的针松解，捻转摇晃的同时慢慢将针拔出，待呼气结束的同时针从体内拔出。
出针之后针孔如果出血只要用干棉球拭去血便可，不可按压穴位。整个过程使气有条理的动是关键，既不可动得不及使气滞，又不可动得过剧而脱气。
注意事项：
1.病人的呼吸过程一定要自然，要等到病人自然的呼气或吸气而进针或出针，不能要求病人为了配合针刺而刻意的呼气或吸气。
因为在自然呼吸时全身的气与呼吸同步开合，我们针刺是根据全身气的开合而选择进针或出针的时间，所以一定是医生适应病人的呼吸节奏而非病人适应医生。
2.针刺过程医生一定要“属意病者”，医生不能东张西望，要正身并用严肃的目光注视病人的眼睛，病人的目光被医生盯住后便会感觉很不自在，病人就自然收住自己的目光，不会东张西望而是精神内收，如此针刺医生既可以注视着病人的表情，调整手法的强度和防止病人晕针，又可以使病人神内收而产生好的效果。
如果医生不能收住病人的神，或者病人边针灸边聊天或玩手机等会非常影响针灸的效果。
3.针刺选择的补泻穴位如果正确，虚的穴位与实的穴位针下感觉不同。刺虚的那条经络时，针入后会感觉针的四周比较空松，得气的感觉也是气从针下缓缓流过的感觉；刺实的那条经络时，针入后会感觉针的四周比较饱满，得气的感觉也是气把针用力顶起的感觉。
4.针刺的深浅与留针的时间可以因人、因时而适当调整，虚人补的时候适当针稍浅一点，实人泻的时候适当针深一点；胖人适当针稍深一点，瘦人适当针稍浅一点；天气温和适当稍浅一点，天气寒冷适当针稍深一点；过虚或过实的病人留针时间可以稍长一点，只是稍微有些虚实偏差的病人留针时间可以稍短一点；脉象滑利或充实的病人留针时间稍短一点，脉象黏涩或虚弱的病人留针时间稍长一点，一切以适度为好。
作者简介，王伟，毕业于山东中医药大学的研究生，致力于中医经典的研究与临床实践，日诊百人。著有《拨开迷雾学中医》两册，其文章对于初学中医的人有一定参考意义
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