今天和大家科普一下直肠癌手术为什么要做造瘘以及什么条件下可以将造瘘口还纳到腹腔。
一、直肠在什么位置？
大家应该知道，直肠是在肛门口以上大概10-12cm的大肠，如下图
按肿瘤距肛门的距离一般将直肠癌分为高位直肠癌，中位和低位直肠癌。高位直肠癌指的是肿瘤下界距肛门口10cm以上，中位直肠癌指的是肿瘤下界距肛门5-10cm，低位直肠癌指的是肿瘤下界距肛门5cm以内。
二、哪些人需要造口？
需不需要造瘘一般是两个条件。一、局部肿瘤的情况；二、吻合口愈合的能力（吻合口瘘发生的概率）。
先说说第一个情况，如果直肠癌局部肿瘤比较晚，一般在切除肿瘤后会针对肿瘤周围进行放射治疗，就是我们通常说的放疗。因为放疗会影响直肠排便功能，这个时候就需要进行造瘘手术。同时因为局部病变比较晚，肿瘤复发的风险比较大，这个时候也会选择造瘘。
第二个情况是临床经常碰到的，就是吻合口的愈合能力，或者说吻合口瘘发生的概率，吻合口的愈合通常有三个条件，1、吻合口周围的供血能力；2、吻合口的张力；3、吻合的满意程度。供血和张力这个比较好理解。吻合口的满意程度主要是主刀大夫手术当时的判断，也可以说经验。随着医疗技术及先进器械的应用，以前不能保肛的患者比如距肛门口5cm的甚至4cm的肿瘤，现在也可以进行低位保肛的手术，能不能保肛不仅要看肿瘤的距离，同时要看肿瘤的大小，以及直肠肿瘤周围的肌肉是否被侵犯等。大家可以简单理解，吻合口距肛门口越近，血供就相应的比较差。那么吻合口瘘发生的概率就相应的越大。这个时候，出于安全的考虑外科大夫通常会选择给患者加一个造瘘，等后期吻合口愈合后再将造瘘口还纳到腹腔。
三、造口还纳那些事
能不能还纳同样需要具备几个条件：1、时间；2、肠镜检查；3、造影检查；4、CT检查。
第一，时间，吻合口的愈合需要时间，肛门功能的恢复也需要时间。如果肛门功能的恢复不理想，还纳后患者会出现肛门失禁的情况。同时如果肿瘤当时比较晚的话，也要度过肿瘤复发的高危时间段，我们认为一般是一年。
第二，通过肠镜检查和造影检查了解大肠的情况，有没有息肉，有没有新发的肿瘤以及肠道的通畅性。
第三就是通过CT检查了解肿瘤有没有复发以及转移的情况，如果肿瘤局部复发，这个是还纳的绝对禁忌症。如果在肿瘤复发的情况下还纳，患者排便会受影响，同时会影响还纳肠管吻合口的愈合。
之前就有血的教训，一位直肠肿瘤术后加横结肠造瘘术后1年来院要求还纳，我们给患者进行了肠镜、造影及CT检查，庆幸的是患者没有肿瘤复发和转移的情况，肿瘤治疗我们认为还是非常满意的。造影和肠镜检查提示患者肠道有狭窄，目前不是还纳的最佳时间，建议患者延缓还纳的时间。患者没有听取我们的意见，回到当地在条件不具备的情况下勉强进行了还纳手术，术后出现肠道梗阻的情况。患者家属给我打电话要求返院治疗。在返院的路上，患者的呼吸，心跳停了。这是血淋淋的教训。
造瘘是需要的条件的同时造口还纳也是需要条件的，在条件具备的情况下，我们才能做出正确的判断和选择，避免悲剧的发生。
顾焱晖，河南省肿瘤医院普外科副主任医师，医学博士在读，中山大学硕士研究生毕业，专业方向：胃肠道肿瘤、腹膜后肿瘤及肠梗阻、肠瘘的手术治疗。河南省抗癌协会肿瘤营养专业委员会青年委员，中华慈善总会胃肠道间质瘤慈善捐助医生,河南省肿瘤医院保健会诊专家。发表中华及核心杂志12篇。
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