来源：周鹏心视野

被过度解读的各种心律失常们

一些年轻人，考交警、公务员等，因为体检时候有早搏、窦性心律不齐、窦性心动过缓等情况，而被认为有心脏病，患者及家属很焦虑，又担心是严重的心脏病，需要解释半天，现对各类心律失常做一个解读。

窦性心律不齐

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定义

窦性P波有规律地发生，P波的频率在60-100次/分钟之间，P波和P波之间的间距之差 < 0.12秒，PR间期 > 0.12秒为“正常的”窦性心律。超出此范围，称为“窦性心律不齐”。

按照以上规定，把窦性心律不齐划入划入“心律失常”范围，是不明智的。

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分类

正常人的心脏受交感神经和副交感神经的双重调节和精细调节。交感神经兴奋使心跳加速、心律均齐，以适应人体活动或环境变化的需要；迷走神经兴奋，心跳减慢、易出现窦性心律不齐，使机体养精蓄锐。在交感神经和副交感神经的双重精细调节下，呼吸、体位的变化，有时候就会出现窦性心律不齐。 

窦性心律不齐可分为：

• 呼吸性窦性心律不齐
• 非呼吸性窦性心律不齐
• 窦房结内游走性节律
• 心房内游走节律

其中，呼吸性窦性心律不齐占大多数，多见于正常青少年，与迷走神经的兴奋性有关，多见于心动过缓时，屏住呼吸则窦性心律不齐消失；

窦房结内游走性节律，亦多见于正常健康人，为正常的生理反应或正常的心律变异，不能和心律失常或心脏病划等号。

以上情况，占窦性心律不齐的大多数，少数就诊者可有心悸表现，需耐心正确解释。

少数非呼吸性窦性心律不齐，可见于正常老年人、冠心病、颅内压增高、洋地黄、吗啡等的作用，或结构性心脏病等。病理条件下的窦性心律不齐，不齐程度一般较重。对这些类患者，原发病的诊断一般比较明确，严重窦性心律不齐也只不过是疾病的外在表现之一，治疗也只且只能是针对原发病，而不是针对窦性心律不齐本身。

甲状腺功能亢进患者，心率快，心律变异极小，心跳非常均匀，节律非常整齐；

急性心肌梗死后：应激状态，全是神经-内分泌水平亢进，心跳快，无心律变异，节律非常整齐，无窦性心律不齐。但在此基础上，突然出现的室速、心室颤动，会致命。

所以缺乏心律变异的、严格均齐的窦性心律整齐，不一定是正常，大部分心脏结构正常的窦性心律不齐，也不一定就是坏事。

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治疗方案

如果没有心脏病背景，每年随访一次超声心动图。

对超声心动图或其它检查提示心脏有明显结构异常的窦性心律不齐者，看心脏专科，解决结构性心脏病问题。

早搏

早搏，最常见的过度解释、过度治疗。早搏是除窦性心律不齐外，教科书上规定的最常见的“心律失常”。和窦性心律不齐一样，早搏可见于大多数正常人，亦可是少数结构性心脏病的一个信号。

室性早搏是最常见的心律失常之一，人群中70%-80%的人，都有早搏。其中，绝大多数属于功能性早搏，既没心脏没有结构问题的早搏。

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功能性早搏

功能性早搏不是心脏病，功能性早搏可发生于很多正常人，功能性早搏是一种正常变异。这种性质上原本象我们头上白头发一样的东西，长期被认为是“心脏病”。

功能性室早，是指超声心动图没有提示明显结构性病变的室早。在排除“结构性病变”方面，少数病例有时可能需要借助核磁共振（MRI）帮助。有无必要做MRI，无共识，需要由心脏专科医生把握。

有人对早搏敏感，症状明显；有人不敏感，症状不明显——24小时动态心电图监测证实：大多数功能性早搏的患者，其症状的严重性，与早搏的次数、“严重性”没有关系。

• 小孩的早搏“症状”，常常是外部臆测的。小孩往往没有症状，但父母、爷爷奶奶、外公外婆代小孩描述的症状很明显。因此，不让无结构性心脏病小孩上体育课等，是错误的。 
• 中青年女性有明显心悸症状的早搏，需做个超声心动图，以排除“二尖瓣脱垂”。
  
• 中青年男性明显心悸症状的早搏，要评估一下冠心病危险因素，并根据实际情况干预少数人实际存在的心血管病危险因素。

关于早搏的“流言”

• 房性早搏，易发展为房颤，最终导致卒中。
• 室性早搏，危险，易进展为室性心动过速、室颤，要死人。

以上错误的“流言”，或来源于庸医们的无知，或患者的钱包已经被盯上。

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早搏良恶性的界限

超声心动图

• 如超声心动图未发现明显的结构性心脏病，属良性早搏，一年随访一次超声心动图，不影响日常生活；
• 少数患者，如超声心动图有结构性心脏病，积极针对原发病治疗，而不是针对早搏治疗。

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治疗

• 不主张用很强的抗心律失常药物来压制、消除无结构性心脏病的早搏。
• 单纯良性早搏而又无结构性心脏病者，无需治疗；如有需要短期内检查不提示早搏，可提前半个月找专科医生，大多数情况下，提前七天服用抗心律失常药物有效抑制早搏。
• 对极少数无结构性心脏病、心悸等症状明显，经耐心解释无效的患者，如果24小时动态心电图监测发现早搏和症状明显相关，可在有经验的心脏中心行射频消融，但射频消融后，有一定的复发率，要让患者知情，以免复发后加重患者的心理负担。

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相关指南

2014年8月，欧洲心律协会（EHRA）、美国心律学会（HRS）和亚太心脏节律学会（APHRS）联合发布的《室性心律失常专家共识》，对功能性室性早搏的推荐如下：

1. 由于绝大多数频发室早患者并不会进展为心肌病，因此室早并不能够作为心肌病的风险预测因素。
2. 多数无结构性心脏病无症状的功能性室早患者，其室早为良性，无需治疗；
3. 对于有症状及高负荷患者（24小时动态心电图监测发现功能性早搏数量在10000次以上者），β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂可考虑选用，不建议给副作用明显的胺碘酮等抗心律失常药物；
   周大夫快语：和胺碘酮一样，心律平（悦复隆）也不应轻易长期用。
4. 对于症状明显、发作频繁、易于标测的单形性室早患者，是导管消融的适应症。
   周大夫快语：对确实解释无效、症状明显、发作频繁、易于标测的单形性室早患者，可尝试射频消融治疗，但一定要如实告知患者：这是有创伤的治疗手段，而且有一定的复发率。

心动过缓、窦性停搏

心动过缓、窦性停搏是最容易被过度检查、过度诊断和过度治疗的心律失常之一。

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窦性心动过缓

以前的教科书上规定：静息心率的正常范围一般定义为60-100 次/分，低于60次/分，称为心动过缓；

新指南推荐：正常静息心率为50-90次/分，低于50次每分，称为心动过缓。

需要指出，这是一个统计学概念——大多数普通健康人的24小时内大部分时间的平均静息心率落在这个范内。

生理因素是引起窦性心动过缓的最常见原因，如运动员、体力劳动者和老年人等，一些严重病理状态也可窦性心动过缓，如颅内压增高、甲减、重症黄疸和血管神经源性晕厥等。

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窦性停博

窦性停搏是指窦房结不能及时产生冲动。

心电图表现为在较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。

窦性停搏如合并其它伴随症状，窦性停搏如合并出现黑蒙、短暂意识障碍或晕厥，往往提示心律失常问题比较重，要找心脏专科医生评估，以决定治疗方案——是否需要植入起搏器。晕厥、黑矇和短暂意识丧失等严重症状相关的心动过缓和窦性停搏，起搏器植入是缓解症状或救命的胜负手——起搏器植入后，症状消失，生活质量大大提高。

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夜间出现的心动过缓及停博

对大部分人夜间出现的、没有症状而是靠24小时心电监测发现的窦性停搏，很大程度上不一定就是心脏问题，也不一定就是起搏器植入的指征。 

正常人的心脏受迷走神经和交感神经的双重精细调节，窦性心律的频率当然也呈生理性周期波动：深夜熟睡时，心率可低于50次/分。

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过渡治疗的危害

24小时动态心电图监测（Holter）是发现窦性心动过缓最特异和敏感的常规检查手段，亦是临床上最易于被过度解释的检查结果之一。 

在对起搏器适应症的认识上，医学界走过许多弯路。最初，窦性停搏2秒以上，是适应症；以后，3秒以上，是适应症；目前，有的指南推荐窦性停搏4秒或5秒以上是适应症。但应综合考虑患者的年龄、危险因素等情况，不可仅凭Holter上某几个窦性心动过缓取其平均值，更有甚者一看到窦性停搏，就劝说患者安装起搏器，导致过度治疗。起搏器植入后，电极拨除技术难度较大，风险也比较大。虽然，现已有无电极起搏器，但任何治疗手段，适合的，才是好的。

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引起心动过缓及停博的其他原因

夜间阵发性睡眠呼吸暂停（打呼噜）是引起中青年人夜间窦性心动过缓、窦性停搏的重要原因之一。需要重视并积极解决这个病因。这个病因解除后，窦性心动过缓或窦性停搏的检出率当然就要大大降低。

甲状腺功能减退，也是窦性心动过缓的原因之一，甲状腺素替代治疗，可让患者恢复正常心率、回归正常生活。

结束语

1. 无结构性心脏病的早搏，是良性的，长期预后和正常人没有区别，其症状大多是比较敏感，或解释不适导致主观上感觉的。其良恶性界限在于超声心动图结果：无结构性心脏病者仅需耐心解释并注意一年一次的随访；少数患者，如有严重心脑血管疾病或超声心动图异常，针对的是原发病而不是针对早搏治疗。把心脏结构无异常的早搏、心律不齐和“心脏病”联系在一起，万不可毫无循证医学证据的过度的害人解释，剥夺了许多人的运动、工作等基本权利，甚至产生许多不必要的药物治疗；
2. 窦性心律不齐患者，如果没有心脏病背景，每年随访一次超声心动图；对超声心动图或其它检查提示心脏有明显结构异常的窦性心律不齐者，看心脏专科，解决结构性心脏病问题；
3. 中青年朋友在Holter过程中夜间出现的窦性心动过缓和窦性停搏，如果没有黑曚、眩晕等相应的临床症状，在决定是否植入起搏器问题上，需要仔细评估、慎之又慎。