作者：楼征 张卫
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21(3)
【接上文】
三、手术步骤
TaCR手术的主要步骤为适形切除技术结合NOSES技术经肛切除、移除肿瘤并经肛吻合；其他手术步骤包括肠管切除、淋巴结清扫、系膜游离等，均与极低位直肠癌腹腔镜手术一致。
1.腹腔镜戳卡数目以及位置布局：
患者全身麻醉后，取膀胱截石位，采用腹腔镜5孔法。在脐上1 cm放置直径10mm或12mm（3D腹腔镜）戳卡，充气后置入腹腔镜作为观察孔，腹腔镜直视下右下腹（右髂前上棘内两横指）置一12 mm套管作为主操作孔。
在右锁骨中线平脐点置一5mm套管作为辅助操作孔；如患者较矮，可将该点上移3~4cm，以便操作。在右髂前上棘与脐连线中点置入一10mm套管为助手主操作孔。于耻骨联合上2横指置入一5 mm套管作为助手辅助操作孔。
2.术中探查：
常规探查，按顺时针探查，回盲部、阑尾、升结肠、结肠肝曲、肝脏、胆囊、横结肠、大网膜、降结肠、乙状结肠、膀胱顶、膀胱直肠陷窝或子宫直肠陷窝、子宫及双侧附件、空肠及回肠。探查时需特别注意粘连、充血、水肿、脓液及包块。
肿瘤探查，探查完毕后需定位肿瘤位置，若直肠肿瘤位置较低，术前可用电子肛门镜或指诊确定肿瘤位置；解剖结构判定，在助手配合下充分暴露术野，观察结肠及其系膜血管长度、走形以及直肠系膜的肥厚程度，判断标本能否经肛门拉出体外。
3.游离：
（1）腹部组：骨骼化并高位结扎肠系膜下动、静脉，清扫周围淋巴结。遵循TME原则，在直视下沿着脏层和壁层两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜的完整性，并保留自主神经丛。
肛提肌裂孔以上的直肠分离同腹腔镜直肠癌根治术。只是分离到肛提肌裂孔水平之后，在后方切断Hiatal韧带，但一般不需进入括约肌间隙进行分离。
（2）会阴组：当完成腹部游离后，开始会阴组手术。首先用可吸收缝线（VCP359）在2点、4点、7点和10点的肛缘和肛周皮肤位置上各缝合1针并打结，起到牵拉肛门暴露术野的作用。
观察肿瘤后根据肿瘤的位置设计切口，肿瘤侧切口更低，对侧正常肠壁切口的位置高一些，这样就可以保留更多肠管和黏膜。肿瘤侧在肿瘤远端1cm左右作切除线，然后弧形切向肿瘤对侧、侧切缘1 cm左右，尽可能地保留肿瘤对侧正常远端直肠肠壁和齿线。必要时行术中冰冻切片，以保证下切缘阴性。
4.重建：
重建肠道可以采取器械吻合法，也可采取手工缝合吻合法。
（1）器械吻合法：切除肿瘤移除标本后与乙状结肠吻合部位放置抵钉座并推回腹腔，远端直肠残端用可吸收线间断缝合，并用温注射用水冲洗，选用直径为25 mm的圆形吻合器，行肛管-乙状结肠端端吻合。见图1。
（2）手工缝合吻合法：经肛门切除标本后用可吸收线间断缝合直肠残端与近端乙状结肠肠壁。见图2。我们常规行预防性末端回肠袢式造口术，从左下腹Trocar孔放入引流管接负压球，见图3。
图1：间断缝合直肠残端，用25 mm圆形吻合器进行吻合
图2：手工间断缝合完成吻合
图3：从左下腹戳卡孔放入引流管接负压球，行预防性末端回肠袢式造口术
四、并发症预防及处理
TaCR术作为一项新提出的手术技术，其消化道重建方式具有特殊性，最主要的有以下几点并发症需要注意。
1.吻合口漏：
吻合口漏发生的因素包括局部因素、全身因素及技术因素。全身因素包括营养状态不良、新辅助放疗、糖尿病等情况；局部因素包括吻合口血供不良、吻合口存在张力、肠管水肿；吻合技术相关因素包括吻合器选择不当导致吻合不严密、吻合口裸化不充分导致组织嵌入吻合口等问题。
此外，随着近年来肿瘤分子病理研究的不断进展，我们发现，K-ras基因突变是术后吻合口漏发生的独立危险因素。因此预防吻合口漏应注意上述危险因素，必要时可在术中进行注气试验，根据患者条件和术中情况，还应考虑进行吻合口加固、留置肛管、进行预防性造口等措施降低吻合口漏发生率。
目前，我们共施行了5例TaCR加预防性回肠造口的超低位直肠癌患者，其中1例术后发生吻合口漏，经保守治疗痊愈。
2.腹腔感染：
与传统双吻合器法不同，TaCR手术经由直肠去除标本，导致肠腔内残留肠液和细菌进入腹腔的风险明显增加。因此，行本术式前，应进行充分的术前肠道准备。同时切开直肠前，应用洗必泰溶液反复冲洗肠腔，降低污染概率。
此外，我们在骶前常规放置两根硅胶引流管进行充分引流，一旦发生吻合口漏，可利用两根引流管分别进行冲洗和吸引。特别要提出的是，预防性造口可以降低吻合口漏发生后盆腹腔感染的严重程度，但这并不等同于吻合口漏发生后就无需手术治疗。
与开腹手术不同，我们术后并不常规关闭盆底，一旦发生吻合口漏，特别是术后早期的吻合口漏，感染有可能会从盆底进入腹腔，导致弥漫性腹膜炎甚至引起感染性休克。因此，即使进行了预防性造口，如发生吻合口漏，仍应严密观察腹部体征，一旦发现弥漫性腹膜炎征象应积极手术。
3.吻合口出血：
吻合口出血是术后早期并发症之一，造成吻合口出血最主要原因是吻合口所在肠系膜裸化不全而存在血管或者由于新辅助治疗后肠壁水肿等原因导致吻合钉未能有效闭合血管导致出血。吻合区域出血通常在术后24h出现。
我们常规在手术结束时进行直肠指诊观察有无血凝块流出。必要时可以使用术中肠镜检查吻合口情况，若发现出血，可以采取肠镜下钛
参考文献【略】
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