下面探讨一下肿瘤手术中感觉解剖的具体应用：
在肿瘤手术中，术者通过感官（主要是手指和眼睛）获得的各种信息汇总到大脑，进行分析判断，并于此前所掌握的大体解剖、局部解剖以及立体解剖等知识进行综合，最终判断出组织的具体解剖学结构。
我们在这里具体强调的是利用手指的感觉解剖。此感觉解剖主要应用在多次手术腹腔粘连明显或者肿瘤体积过大，手术视野受限。存在组织、器官分界不清、分离困难的情况。术者用手直接通过触觉感受或者通过剪刀等手术器械间接感受，判断出组织和器官的具体解剖学结构，尤其是肿瘤的边界，重要血管的走形等。以指导手术中准确解剖学平面的延伸。
术者的感觉解剖绝不是凭空想象的。它是建立在大体解剖、局部解剖、立体解剖基础以上，并与临床工作中术者对机体内各种组织、器官的形态、结构、大小、光滑度、质感等不断总结归纳的结果。正如我们在形容体表肿瘤的质地时分别用嘴唇、鼻尖和额头来表示质软、质韧和质硬的性质，完全是建立在主观感觉的基础之上的。
开腹手术操作中感觉解剖具体体现在以下几个方面：
1、开腹：
外科医生在首次开腹时利用中线入路进腹，如何准确的寻找腹白线，避免切口向两侧偏移而损伤腹直肌，我们注意到真正的腹白线并不总在体表的正中，经常是稍偏向一侧。术者在切开皮肤前利用手指的触觉可以感受到腹白线的准确位置，在其上方切开。或者为了切口的美观仍在中线部位切开，而切开后偏向白线走形位置切开，最终准确切开白线，可有效减少出血及创伤。在二次切口或多次手术切口时，我们的经验是尽可能选择走后鞘入路。如何在手术切口的瘢痕中寻找到后鞘的解剖学层次，在进入后鞘入路后如何避免损伤肠管，如何沿肠管粘连的边缘切开腹膜而避免损伤腹腔脏器。这些都是感觉解剖学在开腹手术中的应用。
2、术中探查：
肿瘤手术开腹后我们常规进行探查，绝大多数的探查是在非明视下进行的。外科医生如何利用自己的双手感受盆腔及腹壁是否有转移性结节，肠系膜及肠管表面是否有转移性病灶，肝脏表面是否有转移性病灶，胰腺的质地与大小，腹膜后是否有肿大淋巴结，原发肿瘤的大小及位置，肿瘤与周围组织脏器的关系，以及肿瘤的可切除性等大都是在运用感觉解剖学知识进行。
3、分离腹腔粘连
在二次或多次手术过程中，常常需要对肠粘连进行分离。往往此种粘连的分离多是在非明视下进行的,外科医生的手感直接影响到患者手术的成功与否。我们总结出肠粘连严重程度的六大分级。事实上此种分级即是建立在感觉解剖的基础之上。一级：小肠与小肠的粘连；二级：小肠与腹壁的粘连；三级小肠与实质脏器的粘连；四级：小肠与空腔脏器的粘连（结肠等）；五级：小肠与切口的粘连；六级：小肠与异物（疝补片等）的粘连。（当然此种分级与术后时间有一定关系，如果是距离第一次手术时间较短的第二或多次手术则会有一定差异。）如何快速的分离这些腹腔粘连对外科医生的手感要求很高。
4、巨大肿瘤切除术
在遇到体积巨大的肿瘤切除手术中，术者往往不能明示被肿瘤遮挡的解剖学部位。尤其是在肿瘤的后方隐藏的胰腺、肾脏、下腔静脉、腹主动脉、肠系膜上血管、髂血管、输尿管等重要组织脏器。如何在非明视的情况下将肿瘤与后方的组织脏器准确分离，往往就是外科医生对感觉解剖学的运用。（可参见既往《大话腹膜后肿瘤》及《普通外科常见盆腔手术难度分级》等相关章节）
5、肥胖患者手术
高年资的外科医生都有这样的经历，针对同样的手术，如果是过于肥胖的患者操作的困难性会明显增加。例如胃癌的D2根治术，如进行淋巴结清扫，体质瘦弱的患者可能会相对容易，而体质肥胖的患者则会相对困难。我们曾有对体重100公斤以上的胃癌患者进行D2根治术，许多地方的操作都相对困难一些。结直肠癌手术的难度也是随着患者的BMI增加而增加，尤其是在腹腔镜手术会更明显一些。这类患者的手术操作如果借助于良好的感觉解剖则会事半功倍。
6、胰门间隙分离等技巧性操作
对于一些特殊结构进行解剖，如胰门间隙的分离、肝固有动脉和门静脉之间隶属于12a组的淋巴结清扫等，很难做到完全意义上的解剖学明示。对于这类操作最有效的操作是利用感觉解剖学，依靠术者手指的良好感觉，对其进行解剖学的辨识和分离。再如Kocher切口的解剖，如利用左手的感觉解剖，不仅有助于快速而安全的完成操作，更有助于手术安全性的提高。总之，只有在手术操作中不断总结、体会，才会对感觉解剖有更深层次的认识与领悟。
当然还有很多其它情况下也会用到感觉解剖，大家有什么好的体会欢迎留言，共同分享提高！
本集我们主要分享的是感觉解剖在开放手术中的应用，下一集我们来讨论感觉解剖学在腹腔镜手术中的应用。（PS：以前写过一篇关于肛诊的文章，近期也与大家分享一下，同样是关于感觉解剖的。）
联系客服
