作者：吴鸿伟 邓薇 姚宏伟 赵晓牧 杨盈赤 吴国聪 张忠涛 王今 金岚
文章来源：中华消化外科杂志,2018,17（2）
【接上文】
三、讨论
结直肠癌已严重威胁人类健康，其发病率和病死率总体呈上升趋势。由于我国结直肠癌初筛率不高、筛查顺应性差，其发病时肿瘤分期偏晚，易并发穿孔、梗阻、消化道出血等急腹症，显著增加了死亡风险。
既往研究结果显示：肠梗阻诊断定义不尽相同，诊断建立在便秘、腹痛、呕吐等症状，或需要结合肠管扩张、水肿的影像学征象，以及手术探查明确，甚至定义梗阻时间>24 h，从而使研究结果一致性较差。笔者团队根据临床实践情况，将肠梗阻定义为梗阻症状合并影像学表现，综合考虑了已存在的完全性梗阻和即将引起病理生理改变的梗阻。
笔者中心3年临床资料中结直肠癌并发肠梗阻的发生率为14.84%，这与以往报道的16%相近。因肠梗阻包含的临床状态较多，有急性梗阻、慢性梗阻急性发作，以及感染、腹腔积液、休克等一系列病理生理改变，这对外科医师的治疗决策及围术期安全性均有较大影响。上述因素是否会影响患者远期预后尚需进一步研究。
本研究对比了梗阻性结直肠癌和非梗阻性结直肠癌患者人口学资料，其研究结果显示：患者年龄、性别的分布一致性较好，梗阻性结直肠癌未显示出特殊的年龄和性别倾向。左半结直肠癌的肠梗阻发病率更高，占整体肠梗阻比例为61.62%(61/99)，这与文献报道一致。
本研究结果显示：结直肠癌整体临床分期偏晚，特别是梗阻性结直肠癌患者临床分期偏晚：潜在可治愈Ⅲ、Ⅳ期所占比例较高；术前评估为Ⅱ期、Ⅲ期患者，手术探查时肿瘤常已不可切除。这说明术前较难准确评估肿瘤分期，CT检查对突破肠管的结肠肿瘤评价比较准确，但对淋巴结的评价不够可靠；另外梗阻性结直肠癌导致的肠壁水肿、淋巴结反应性增生会干扰术前分期。
所以传统影像学检查结合功能成像、PET/CT、液体活组织检查等新的诊断技术，以及建立腹膜转移预测模型等，均可以增加术前评估准确率，避免不必要的剖腹探查。
本研究术后病理学分期结果显示：肠梗阻可发生于结直肠癌各分期，肿瘤T分期偏晚并不完全是肠梗阻的原因。这与已有的研究结果相似。Tis、T1期肿瘤仍可发生梗阻。这说明结直肠癌患者发生肠梗阻可能还与其他因素有关，如便秘、结肠冗长、粘连、炎症等。治疗方式的选择需结合患者状态、梗阻部位、探查结果，以及医师经验和医疗条件制订。
从术后病理资料分析，梗阻性结直肠癌的肿瘤分化程度偏向于低分化，但肿瘤沉积、脉管癌栓或神经侵犯的发生率未见明显升高。AJCC第8版肿瘤分期系统中淋巴结、血管侵犯和神经周围侵犯是明确的预后不良因素(证据等级Ⅰ级)。NCCN指南将病理学分化差、肠梗阻和穿孔、淋巴结清扫不足、神经或脉管以及腹膜侵犯列为结肠癌的不良预后因素。不同指南对于结直肠癌预后的影响因素描述不同，梗阻性结直肠癌预后较差的原因还需要进一步研究探讨。
在充分完善术前准备的基础上，对于合适的梗阻性结直肠癌患者行腹腔镜根治性切除术安全可行。本研究中18.18%(18/99)梗阻性结直肠癌患者成功行腹腔镜手术。影响术者选择手术方式的因素较多，如患者年龄、既往手术史、患者意愿、外科医师技能，甚至包含医师主观因素。
因此，梗阻性与非梗阻性结直肠癌患者的手术方式比较，差异有统计学意义，但结合其临床实践，该统计值并无实际应用意义。手术结果比较：非梗阻性结直肠癌患者根治性切除率更高、清扫的淋巴结数量更多。结合其病理学特征及预后情况，梗阻性结直肠癌患者预后较差，这可能与急诊手术淋巴结获取数量少、淋巴结分期偏晚等因素有关。
这与以往的研究结果相似。本研究未能分析治疗方式中结肠支架使用情况、造口及围术期并发症情况，目前亦无大样本临床研究提供诊断与治疗依据，相关结论仍有待进一步研究佐证。
本研究结果显示：患者中位随访3年，梗阻性结直肠癌患者的总体生存率和无瘤生存率均明显差于非梗阻性结直肠癌患者。进一步分析显示：总体生存率的差异主要来源于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，无瘤生存率的主要差异来源于Ⅲ、Ⅳ期患者。本研究中Ⅱ期结直肠癌患者占比例较大。Chin等研究发现肠梗阻是Ⅱ期近端结肠癌预后较差的独立预测因素。
Wolmark等的研究结果显示：Dukes B期和C期(对应临床Ⅱ、Ⅲ期)结直肠癌患者预后与肿瘤位置、梗阻、淋巴结转移有关。以上数据和文献均支持梗阻是Ⅱ期结直肠癌患者预后的高危因素。对Ⅲ期患者，已有的研究结果亦支持术前肠梗阻是预后不良的危险因素和预测因素。由于本研究入组条件排除了远处脏器转移的患者，Ⅳ期患者生存数据较好。Chen等报道合并梗阻的Ⅳ期结直肠癌预后更差。本研究结果提示：无远处脏器转移潜在可切除的梗阻性Ⅳ期结直肠癌患者预后更差。
笔者分析本研究预后结果认为：梗阻性结直肠癌预后差的影响因素较多，包括梗阻性结直肠癌具有淋巴分期更晚、分化更差等侵袭性更强的表现，但脉管癌栓、神经侵犯、肿瘤沉积等预后不良因素结果并不支持。这可能需要结合分子分型等方法探索梗阻性结直肠癌的生物学本质；亟待新的影像学技术、预测模型用于精准诊断；外科医师应加深对梗阻性结直肠癌的认识，合理选择急诊手术或金属支架，加强手术质量控制，积极参与多学科协作，从多方面改善患者预后。
综上，梗阻性结直肠癌患者临床病理特征较复杂，易发生于左半结肠，肿瘤分化程度偏向于低分化，手术根治性切除率低，淋巴结清扫数量少，预后较差。因此，梗阻性结直肠癌患者的临床病理特征及其预后分析，仍需高质量的临床和基础研究论著。
参考文献【略】
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