作者：韩方海 杨斌
文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21（4）
日本是胃癌发病率较高的国家，也是最早对胃癌进行系统治疗的国家之一。从1962年制定第一版胃癌处理规约（简称规约）[1]，到2017年出版15版规约，历经55年，多次修订更新，开展了许多开拓性工作，对治疗理念进行不断更新。从提出早期胃癌的概念、活检组织学分类到确定内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）/内镜黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）方法等，可以说是世界胃癌诊断和治疗的先驱者。
日本胃癌治疗需要国家化和更加科学化，以此采取胃癌治疗专业化发展道路，以循证医学为基础，采用多学科诊疗（MDT）来进行临床决策。日本胃癌治疗指南在2001年出版首版，到2018年更新已出版第5版。规约和治疗指南的作用是不同的。规约主要是正确地记载和评估治疗结果，对标本的规范取材和病理学进行统一分类；为治疗提供了科学可信的资料，是治疗指南进行合理临床决策的基础，包括手术为主的各种治疗方法的适应证等临床具体的治疗方针的制定都是建立在规约基础上的。
为了国际交流的需要和资源的共享，日本胃癌资料从2016年开始采纳了国际抗癌联盟（UICC）的TNM分期、活组织诊断标准、病理学分型以及放化疗效果评价标准等，同时与食管癌和结直肠癌规约的有些分类进行了整合。笔者认为，阅读新版规约和指南，临床上易于应用，更加客观化和国际化，现将15版规约变更要点归纳如下。
一、记录方法的原则
从第14版规约以来，采用了以UICC的TNM分期为标准的记录，把临床和病理所见用大写的T、N、M表示，分类用阿拉伯字母表示，没有标注接头词的可以认为是临床分类，不清楚的情况用x表示，临床分类和病理学分类分别在接头词前加上c和p。临床分类是决定选择治疗方法的基础，病理学分类可以指导后续治疗和评估预后。
对诊断确实可信的胃癌进行T、N、M分期，不可对仅仅可疑的情况进行分类，例如增强CT检查可疑区域淋巴结转移的情况，不诊断为N（+）。临床分期中追加了腹腔镜检查和术中探查。病理学分类中涵盖了内镜下切除的标本和腹腔冲洗细胞学检查。
二、原发病灶的记录
对单个原发病灶大小的记载采用原发病灶和各病灶的最大长径（mm）以及与其垂直的最大横径（mm）表示，多发病灶记载浸润深度最深的，相同浸润深度的情况，记载长径最大的。记载对象包括造影、内镜、新鲜标本和固定标本等。病理组织学切片需与固定标本的照片比较后，再行测定。
肿瘤部位主要是食管胃结合部位（esophagogastric junction，EGJ）癌的诊断标准问题，肿瘤中心在食管胃结合部位上下2 cm以内，无论组织学类型，定义为EGJ。EGJ在EGJ近侧部分记载为E，远侧部分记载为G，例如E，EG，E= G，GE，G。同时本规约也采纳了Siewert的分类标准。详细定义了EGJ的诊断标准，确立了内镜诊断优先的原则。
1.内镜诊断标准：
食管下端部位栅状血管的下端，不能判断栅状血管的情况，在胃的纵行皱褶的口侧终末端。
2.X线（上消化道造影）诊断标准：
26例患者均行开腹手术，其中右半结肠切除术8例、横结肠切除术2例、左半结肠切除术4例、单纯乙状结肠切除术2例、腹会阴联合直肠癌切除术2例、直肠低位前切除术8例，术后给予个体化对症治疗。收集距原发肿瘤中心5.0 cm内经病理学检查证实的淋巴结52枚，其中转移淋巴结19枚。
3.病理学诊断标准：
肉眼判定（手术标本），管状食管移行到囊状的胃周径变化的部位，判定为EGJ。对EGJ的组织学判定，如果保留有黏膜层结构，而非Barrett食管鳞状柱状上皮接合处（squamocolumnar junction），则判定为EGJ。
Barrett食管以固有腺体和其导管，黏膜肌层的双重结构，栅状血管等组织学所见为指标来判定。如果没有黏膜层结构，则以手术标本的肉眼所见为基础，捕捉组织学上食管或者胃的组织结构来判定。
三、标本的处理
无论活检标本还是外科切除的标本，均用10%中性缓冲甲醛液固定6~72 h，争取获取标本2 h内固定；如果还需要一段时间，则应放置在不干燥的冰箱内，存放时间最好不要超过4 h。标本处理包括肉眼观察和病理学取材，首先从浆膜面整体观察，有无浆膜面浸润；如果有浸润，应记载部位、两断端距离、形状，并测量扩散范围。
其次，沿着胃大弯侧切开，包括两侧断端；黏膜向上，轻轻拉伸、展平；观察、测量并记载黏膜面所见。固定前后，用上标尺进行拍摄，画出简图。病理学取材，原则上需从近侧断端到远侧断端全层切开小弯侧；对于进展期胃癌,应详细观察浆膜面，原则需上在癌浸润最深部位与小弯平行加以切开，再从黏膜面观察，从最大径部位与小弯平行切开取材。
根据需要也可以与小弯垂直切开。早期胃癌需间隔5~6 mm全层切开病灶，切割后再次拍摄黏膜面构筑切割后情况。内镜下切除的标本明确记录好近端和远端，不要过度拉伸，不要使拉伸后标本长横径与内镜下所见的肿瘤大小相矛盾，拍摄拉伸标本像和绘制简图，测量标本大小和肿瘤大小；从距离肿瘤水平断端最近的部位开始切开，间隔2~3 mm平行取材。
四、肿瘤的肉眼类型
肿瘤的浸润深度在黏膜下层内多见的肉眼类型为'浅表型'，浸透固有肌层以深的情况显示的肉眼类型多为'进展型'。从黏膜面观察，把肉眼形态分为0~5型。0型以早期胃癌的肉眼类型为准，进行亚型分类，这个分型判定与浸润深度无关，但是一定同时记录浸润深度。
1型：隆起型；
2型：局限溃疡型；
3型：浸润溃疡型；
4型：弥漫浸润型；
5型：无法分型，难以分类为1~4型。
0型的亚分类，以1962年日本内镜学会的标准作为参考，并进行修改，分为0-Ⅰ，0-Ⅱa，0-Ⅱb，0-Ⅱc，0-Ⅲ型。区别0-Ⅰ和0-Ⅱa，在13版以前，把隆起高度为正常黏膜2倍以内的定义为0-Ⅱa，超过则为0-Ⅰ，实际上隆起高度为2 mm以内的为0-Ⅱa。混合型浅表型从范围更广的病变开始'+'记载，如0-Ⅱc + 0-Ⅲ，如果病变面积难以评估，则应从更加明显的病变开始记载，如0-Ⅱa+0-Ⅱc。临床和病理学诊断时要分别判断，记载肉眼类型。
五、浸润深度
UICC将高度异形上皮和黏膜内癌规定为Tis。本规约不采用Tis概念，无论有无肿瘤浸润，诊断为黏膜内癌的为T1a，黏膜下层可见异位腺体，没有间质反应可作为pT1a。浸润深度距离黏膜肌层板0.5 mm以内为pT1b（SM1），应从黏膜肌层板下缘开始测量浸润深度，因为存在癌细胞浸润黏膜肌层板消失的情况，从黏膜表面开始测定，确定浸润深度。
浆膜浸润即使浸润了大网膜和小网膜，只要没有露出浆膜的情况，均为T3；浸润横结肠系膜，波及系膜内血管或者系膜后面的情况为T4b。TNM分期中将癌细胞浸透浆膜没有侵犯其他脏器定义为T4a，而本规约癌细胞接近浆膜表面即为T4a。溃疡和化疗等致使胃壁各层结构消失，癌细胞浸润最深层次相当部位为浸润深度。
对于病灶内即使因为消化系溃疡瘢痕等致使黏膜肌层断裂的情况，肿瘤为非浸润性时，定义为黏膜内癌（pT1a）。主病灶以深脉管内有癌细胞，应以有癌脉管所在深度为浸润深度。
（未完待续【接下文】）
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