陈亚进 教授
主任医师 博士生导师
中山大学孙逸仙纪念医院
术式
手术亮点
手术操作标准化、流程化;思路清晰条理,步骤化繁为简, 易于普及推广;
多种断肝器械组合应用,提高了手术效率。
01
病例介绍
术前诊断:
● 患者男性,67岁。
● 上腹部CT平扫+增强+CTA:肝右叶见团块状高低混杂密度灶,大小约93.2mm*86.5mm,边界不清,内可见不规则高密度出血灶,增强可见病灶呈“快进快出”,延迟期见假包膜强化,周围血管受压位移。动脉期示肿块后方见多个小结节状强化灶,直径约7.9mm。
影像诊断:
1.肝右叶占位,考虑肝Ca,合并少许出血,肿块后方多个小结节灶,不排除子灶可能;
2.胆囊多发息肉;
3.双肾多发囊肿,左肾结石;
4.双侧肾上腺结节,考虑腺瘤可能;
5.肝右叶肿块由肝动脉供血。
02
手术步骤
Trocar布局及入路:无刃穿刺器5孔法建立通路
1.辅助trocar,右腋前线肋缘下约2cm。
2.肝脏下缘,右锁骨中线下缘约6cm。
3.观察孔:肚脐脐环下方。
4.距离5号trocar下方5cm。
5.位于剑突下方,镰状韧带的右侧。
手术采用原位前入路方式,从下至上、由浅入深,先实质后韧带,沿肝内间隙精细解剖逐一结扎脉管。
术中超声定位肝中静脉及与肿瘤的关系
术中超声定位肝中静脉位置及与肿瘤的关系,以及肝中静脉右侧缘较大分支位置,有利于合理确定断肝层面,提高肝切除精准度,减少出血,彻底切除肿瘤的同时最大程度的保存肝脏功能。
解剖第一肝门
无线超声刀切除胆囊,更好的显露第一肝门;
无线超声刀打开肝十二指肠韧带Glisson鞘,向头侧解剖出肝右动脉并结扎;
在肝右动脉后方解剖结扎门静脉右支。
离断肝实质
左右半肝显现缺血分界线,术中B超定位肝中静脉走行做对比;
无线超声刀沿肝中静脉右侧缘,结合术中荧光反染指引,从下至上由浅至深离断肝实质;
胆囊床深面3cm位置肝中静脉发出较粗的V段静脉分支,其后方是右肝Glisson系统, 可吸收夹结扎V段肝中静脉分支。
鞘外离断右肝蒂
抬起尾状叶,游离下腔静脉右前方间隙;
离断尾状突的肝实质,前上方为右肝蒂后侧缘;
棕钉鞘外离断右肝蒂。
解剖第二肝门,离断肝右静脉
沿下腔静脉旁间隙向头侧游离肝实质至肝右静脉,结扎沿途肝短静脉及肝中静脉VIII段分支;
离断马库奇韧带;
解剖肝右静脉上下方工作面后,棕钉离断
游离肝周韧带,取出标本
游离右侧冠状韧带及右侧三角韧带
整块移除右半肝标本,电刀笔经脐下延长正中纵切口取出标本
肝断面检查无胆漏后放置引流管
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