星期四 2019年9月26日 不忘初心，砥砺前行！ 遗传高风险评估指南
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黑斑息肉病(Peutz-Jeghers综合征）（PJS）
PJS-1
诊断；监测考虑事项
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PJS（黑斑息肉综合征）诊断：a,b
●大多数病例是由于STK11（LKB1）基因突变造成的。临床基因突变检测是可行的。
●当患者有以下2个或2个以上的特征时，可以做出PJS的临床诊断：
►两个或两个以上的Peutz-Jeghers型胃肠道错构瘤样息肉
►口腔、嘴唇、鼻子、眼睛、生殖器或手指的皮肤粘膜过度色素沉着
►PJS的家族史
监测考虑事项：
●建议转诊至专业团队，特别鼓励参与临床试验。
●如果症状尚未发生，应根据PJS-2中推荐的大致年龄开始监测，并应对任何早期症状进行全面评估。
●多器官癌症风险的监测指南（见PJS-2）是临时性的，但考虑到PJS的癌症风险和基因检测的可行性，可以考虑这些指南。关于PJS中各种筛查模式的有效性的数据是有限的。
脚注：
a.Tomlinson IP, Houlston RS. Peutz-Jeghers syndrome. J Med Genet 1997;34:1007-1011.
b.由于PJS的罕见性和诊断治疗的复杂性，推荐转诊给一个专业小组进行治疗。
PJS-2
PJS患者的患癌风险和监测指南
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中文版
脚注：
c.Hearle N, Schumacher V, Menko FH, et al. Frequency and spectrum of cancers in the Peutz-Jeghers syndrome. Clin Cancer Res 2006;12:3209-3215; Giardiello FM, Brensinger JD,Tersmette AC, et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers syndrome. Gastroenterology 2000;119:1447-1453.
d.参见NCCN遗传/家族性高风险评估指南：乳腺癌/卵巢癌（BRCA-A），以便进一步进行有关乳房X线检查和乳腺MRI筛查的乳房筛查建议。高质量的乳房MRI限制包括：需要专用的乳房线圈，在MRI指导下进行活检的能力，经验丰富的乳房MRI放射科医师和区域可用性。对于绝经前妇女，推荐在月经周期第7-15天行乳房MRI。成像模式和调度的适宜性仍在研究中。Lowry KP, et al. Annual screening strategies in BRCA1 and BRCA2 gene mutation carriers: a comparative effectiveness analysis. Cancer 2012; 118:2021-2030.
e.据临床判断，可以考虑将起始筛查的年龄提前，例如，比家庭中最早的癌症发病年龄小10岁。
幼年性息肉病综合征（JPS）
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JPS（幼年性息肉病综合征）的定义：a,b
●一个个体符合以下至少三条标准中的一条，就可以临床诊断为JPS：
►≥5枚结肠幼年性息肉
►整个消化道发现多枚幼年性息肉
►具有JPS家族史的患者出现任何数量的幼年性息肉
基因检测：
●约有50％的JPS病例具有BMPR1A和SMAD4基因的致病性变异c，临床上建议行基因突变检测。如果家族中存在已知的SMAD4的致病性变异，由于存在遗传性出血性毛细血管扩张症（HHT）的风险，应在婴儿出生后的头6个月内进行基因突变检测。
监测考虑事项：
●建议转诊至专业团队，特别鼓励参加临床试验。
●如果症状尚未发生，监测应从下面列出的大致年龄开始。出现任何早期症状都应该全面评估。
●可考虑以下多种器官的癌症风险和监测指南。关于JPS中各种筛查方案有效性的证据有限。
JPS：患癌风险和监测指南
脚注：
a.由于JPS的罕见性和诊断治疗的复杂性，建议转诊到一个专业的团队进行诊治。
b.Syngal S, Brand R, Church J, et al. ACG clinical guideline: Genetic testing and management of hereditary gastrointestinal cancer syndromes. Am J Gastroenterol 2015;110:223-262.
c.Faughnan M, Palda V, Garcia-Tsao G, et al. HHT Foundation International - Guidelines Working Group. International guidelines for the diagnosis and management of hereditary haemorrhagic telangiectasia. J Med Genet 2011;48:73-87.
d.在没有发现基因突变的家族中，考虑在20岁时开始每5年行一次内镜检查；如果没有发现息肉，则从40岁开始每10年行一次内镜检查。
e.可能存在与巨大融合性息肉有关的贫血的管理问题。如果由于许多胃息肉而发生贫血需要输血，在严重的情况下可以考虑胃切除术。
锯齿状息肉病综合征（SPS）
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锯齿状息肉病综合征（以前称为增生性息肉病）的定义：a,b,c
●符合以下至少一项经验标准的个体应考虑锯齿状息肉病的临床诊断：d
1）乙状结肠近端至少有5个锯齿状息肉e，其中至少有2个息肉>10mm
2）一级亲属有锯齿状息肉病，并在乙状结肠近端有任何数量的锯齿状息肉e
3）整个结肠有20枚以上任何大小的锯齿状息肉f
●有时候，在一个家庭中会看到不止一个锯齿状息肉病病例。g
●对于大多数SPS，目前还没有确定的致病基因。已经发现，有少数SPS是由RNF43基因的致病性变异引起的。
●这种综合征的结肠癌风险升高，但确切的风险还有待确定。
针对锯齿状息肉病患者的监测建议：
●行结肠镜+结肠息肉切除术，直到所有≥5mm息肉被切除，然后根据息肉的数量和大小，每1-3年复查结肠镜检查。切除所有的息肉是可取的，但并不总是可能的。
●如果结肠镜下治疗和/或监测不足或发生高度不典型增生，请考虑转诊至外科。
对具有锯齿状息肉病家族史的个体的监测建议：
●锯齿状息肉病患者的一级亲属患CRC的风险增高。
●鼓励一级亲属从以下3个中最早的那个时间点开始行结肠镜检查：
►40岁
►如果没有癌症，则与家族中诊断锯齿性息肉病的最小年龄相同
►如果家族中有锯齿状息肉病伴发结直肠癌，则从癌症的最早诊断年龄提前10年
●基线检查后，如果没有发现息肉，则每5年重复一次。如果发现近端锯齿状息肉或多发腺瘤，则考虑每1-3年行结肠镜检查。
脚注：
a.锯齿性息肉病综合征的指南是基于对现有数据的专家意见。
b.Snover DC, Ahnen DJ, Burt RW, Odze RD. Serrated polyps of the colon and rectum and serrated polyposis. In: Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, Theise ND, eds. WHO Classification of Tumours of the Digestive System: LYON: IARC, 2010:160-165.
c.SPS的最终分类等待更确定的遗传学/表观遗传学分子特征。这些病变被认为是癌前病变。在有更多数据可用之前，建议参照腺瘤进行管理。
d.可能有其他临床场景（例如，患者有5-10个锯齿状息肉，<1 cm），这会增加结肠癌风险，并且可能需要根据临床判断进行额外评估(Egoavil C, Juárez M, Guarinos C, et al. Increased risk of colorectal cancer in patients with multiple serrated polyps and their first-degree relatives. Gastroenterology 2017;153:106-112.)
e.锯齿状息肉包括增生性息肉、无蒂锯齿状腺瘤/息肉和传统的锯齿状腺瘤。
f.局限于直肠和乙状结肠的多发的增生性息肉一般不能用来诊断SPS。这样的远端息肉不应该计算在内，除非他们a）> 10毫米；或b）显示锯齿状息肉的附加特征（延伸至隐窝基底部的锯齿，具有加宽或靴样的隐窝基底部）。
g.Boparai KS, Reitsma JB, Lemmens V, et al. Increased colorectal cancer risk in first-degree relatives of patients with hyperplastic polyposis syndrome. Gut 2010;59:1222-1225.
病因不明的结肠腺瘤性息肉病（CPUE）
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以下是没有已知基因的致病性变异的结肠腺瘤性息肉病的监测/管理建议。a
脚注：
a.与腺瘤性息肉病相关的基因突变包括但不限于：APC、GREM1、POLE、POLD1和AXIN2的单等位基因突变，以及MUTYH、NTHL1和MSH3中的双等位基因突变。
b.患有息肉病的家族成员建议行基因检测（见POLYP-1）。
c.关于何时开始筛查或筛查间隔的建议，目前的证据仍然有限。
d.透明帽辅助的内窥镜检查可能足以使十二指肠壶腹部可视化。(Kallenberg F, et al. Endoscopy 2017;49:181-185.)
e.如果发现多发性息肉，则根据息肉的类型、数量和大小，每1-3年行结肠镜检查。
END
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