《直肠肛门日间手术临床实践指南（2019版）》解读（上）

作者：陶燃 屈展 孙德峰 邓友铭 莫洋 陈杰 张宇 谢曦 唐伟森 刘蔚东

文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(12) 

摘  要

随着微创外科技术、麻醉和围手术期加速康复外科（ERAS）理念的发展，日间手术模式在直肠肛门疾病领域的应用越来越受到关注。日间手术的优势在于提高医疗资源的利用效率，降低医疗成本，缩短患者工作以及家庭生活的中断时间，降低医院内感染概率。日间手术模式住院时间有限，需在24 h内完成入院、手术、复苏、出院等多项工作。因此，建立科学合理的日间手术流程，有利于顺利实施日间手术临床路径，保障患者医疗安全和满意度，高效利用医疗资源和控制医疗费用增长。国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）联合中国日间手术合作联盟，于2019年9月制订了《直肠肛门日间手术临床实践指南（2019）》（以下简称《指南》）并刊登于《中华胃肠外科杂志》2019年第11期上。本文基于直肠肛门日间手术流程，从适应证、术前检查、术前风险评估、健康宣教、日间手术麻醉和离开麻醉复苏室（PACU）评估、术后管理、出院评估及随访几个阶段，对《指南》涉及的细节进行补充解读，以便于各医疗机构参考并根据自身实际情况开展日间手术。

日间手术模式起源于100年前，成熟于上世纪70年代。近20年来，随着微创外科技术、麻醉和围手术期加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的发展，目前欧美发达国家大部分直肠肛门疾病已可采取日间手术模式完成，并已制定相关指南。

我国日间手术模式的推广和发展较晚，2015年原国家卫生和计划生育委员会制订的'进一步改善医疗服务行动计划'，才第一次把推广日间手术列入医药卫生体制改革的重点任务。

为进一步规范我国直肠肛门疾病的日间手术，保障医疗安全，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）联合中国日间手术合作联盟，于2019年9月制订了《直肠肛门日间手术临床实践指南（2019）》（以下简称《指南》）。本文基于直肠肛门日间手术流程，对《指南》涉及的细节进行补充解读，以便于各医疗机构参考并根据自身实际情况开展日间手术。

一、适宜对象

日间手术的开展对手术、麻醉和围手术期管理提出了更高的要求，需要综合分析手术方式、患者全身状况和相关影响因素，同时考虑患者的期望值、舒适程度和并发症风险来筛选适宜的手术方式和患者，达到手术创伤小、麻醉复苏快、术后并发症少的目的，保障医疗质量和患者安全。

（一）直肠肛门日间手术适应证和手术方式

1．痔：

痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）或者选择性痔黏膜环切术（tissue-selecting therapy stapler，TST）、外剥内扎术、硬化注射治疗、需要麻醉支持的复杂痔套扎或切除术等。

2．肛瘘：

1~2个外瘘口的肛瘘、肛瘘切除术或挂线术、内瘘口封闭加瘘管引流术等。

3．肛周脓肿：

需要麻醉支持的肛周脓肿切开引流术。

4．直肠脱垂：

腹腔镜下经腹直肠悬吊或加盆底松弛修复术。

5．肛裂：

需要麻醉支持的肛裂切除术，肛门成形术。

6．直肠肛管肿物：

经肛门肿物局部切除术，经肛内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）。

7．其他结直肠肛门和盆底疾病：

需要麻醉支持的肛周较大肿物切除术等。

上述直肠肛门疾病和手术方式可实施日间手术，但存在糖尿病（血糖控制不佳）等合并病时，需要手术医师和麻醉医师共同评估是否适合日间手术模式。

（二）适宜直肠肛门日间手术的患者筛选条件

1．年龄范围：

≤75周岁，儿童患者除外。

2．全身状况：

美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉分级为Ⅰ~Ⅱ级；Ⅲ级患者全身状况需稳定3个月以上，术中需密切监测。

3．具有良好的沟通能力：

能够接受日间手术模式，能够本人签署日间手术同意书、麻醉同意书等医疗文书。

4．具有随访条件：

出院后有相对固定的住所和畅通的联系电话，有能力在出院后出现紧急状况时进行呼救，以及配合完成出院后的电话随访。

5．具备出院继续诊疗的条件：

有成年人陪伴，能够协助完成出院后照护。出院后手术伤口换药较便利。肛瘘和肛周脓肿手术后换药时间较长，出院后住所到医院或者诊所换药较便利。

二、术前检查

专科医师在门诊筛选适宜实施日间手术的患者时，需要在门诊完成术前检查。术前检查要求在手术日期前2周内完成，以保障检查结果的准确性和时效性。

《指南》推荐，直肠肛门日间手术要基于患者的详细病史、体格检查以及手术方式和麻醉方法，在保障医疗安全和降低医疗成本的原则下选择术前检查项目。术前每位患者必须完成直肠指检。合并可疑症状如腹痛、便血、黏液便等，尤其是40岁以上患者，术前需完善电子肠镜检查，以排除肠道肿瘤和炎性肠病。

三、术前风险评估

完善术前检查后，须进一步完成风险评估，方能预约日间手术。术前风险评估，能保障手术安全和日间住院流程的顺利进行，降低日间手术爽约率、取消率及延期率，提高患者满意度。指南推荐术前风险评估主要包括以下3部分内容。

1．麻醉评估：

全身麻醉手术患者需要在门诊完成麻醉评估，由麻醉医师出具是否适宜日间手术模式的书面评估报告。

2．医疗状况评估：

主刀医师和日间病房医护人员，需要对患者的手术级别、既往病史等医疗状况进行评估。手术级别是独立于ASA分级的危险因素。需要评估术后患者能否遵循日间手术模式按计划出院、出院后患者的医疗安全能否得到保障。此外，需要常规询问患者是否使用抗血小板聚集药物（如阿司匹林、氯吡格雷等）、术前是否有足够长的停药时间及可能的替代治疗方案。