从表证论治胃肠病的认识来源于经典
作者简介：
陈建国 副主任医师，仲景国医门人，仲景国医导师，北京中医药“薪火传承3+3工程”——胡希恕名家研究室负责人，北京中医药学会仲景学说专业委员会副主任委员、秘书长，中国中医药研究促进会经方分会副会长，世界中医药学会联合会经方专业委员会常务理事。
——编者按
前日撰文《解读经方黄连汤》后，有专家对其中的一些观点仍有不解，比如为何把黄连汤方证中的“胃中有邪气”和“腹中痛”认定为表证？其实，启发我从表证论治下利、腹痛的缘起，就是早期对黄连汤认识的不断深入。在此，就专门撰文进一步说明，或许对您会有更多的启发。
笔者平素临床经常应用半夏泻心汤、生姜泻心汤和甘草泻心汤来治疗胃肠疾病，特别是慢性胃炎，只要符合其病机和方证者，无不应手而效。但是，也遇到一个问题，我们知道，许多慢性胃炎的患者，特别是慢性萎缩性胃炎，除了有胃脘痞满的症状外，有些还有胃脘的疼痛，这时用三个泻心汤治疗时，虽然也会有效，但是对于胃脘疼痛这个症状的缓解却不太明显。
带着这个临床问题再读中医经典《伤寒杂病论》，就会发现，在这三个泻心汤的所有经文中，没有一条提及可以治疗腹痛。虽然北京中医药大学的聂惠民教授曾经发表文章表示，半夏泻心汤也是可以治疗胃脘疼痛的，但临床体验，确实疗效一般。
问题出在哪里呢？对于寒热错杂、上呕中痞下利的胃肠病，伴有胃脘痛的，经典当中用什么方治疗呢？还有什么我们原来并未认知的道理呢？这时，笔者将目光关注到与这三个泻心汤高度相似的黄连汤上。
黄连汤是由半夏泻心汤减黄芩、加桂枝，同时把黄连的用量增加了，把人参的用量从三两减到二两，然后在方证中也明确提示，可以治疗“腹中痛”、“胃中有邪气”。从方药组成看，黄连汤和半夏泻心汤高度相似，并且可以治疗腹痛，这应该就是要寻找的那张方。但是，究竟是用增加的桂枝治疗腹痛呢？还是用增量的黄连针对腹痛呢？还不太好理解，日本的吉益东洞在《药征》中讲，黄连可以治疗腹痛，唯一的理论依据是在黄连汤中重用黄连，这个观点的依据是不足的，我并不认同。
带着这样的疑问，开始更多得针对伴有胃脘痛的慢性胃炎应用黄连汤来治疗，疗效确实提升了，经过临床验证，好像确实如此。虽然疗效提升了，但仅限于知其然的阶段，不知其所以然，所以认识并没有那么深刻。
这个疑问一直存在了很长的时间，直到听到患者复诊时的一句话，才令我茅塞顿开！下面就是这个患者的就诊经过：
患者，女，51岁，2015-5-15初诊，萎缩性胃炎，时有胃脘疼痛，痞满，嗳气，口服西药后，痞满减，但仍有疼痛，初起稍有烧心，口干，大便溏，日2~3行，肠鸣时作，胃脘恶寒，舌质淡，苔薄，脉右寸浮
这是一个寒热错杂的胃炎，症状中有胃脘疼痛，当时笔者非常真实地记录了脉象，就是“右寸浮”，为何会是这样的脉象？当时也是不明就里，但真实地记录了。我们继续看治疗经过。
炙甘草15 清半夏15 干姜10 党参20
黄连6 黄芩10 大枣6枚 白芍20
元胡10 陈皮15 青皮10
七剂水煎服
2015-6-29，药后有效，停药症状反复，大便时干时溏，舌脉如前
2015-9-21，仍有疼痛，多汗，胃脘恶寒，遇冷风后胃脘不适，多排气，无嗳气，烧心泛酸不明显，舌质暗，苔薄，脉细弦（右寸浮）
桂枝10 黄连10 姜半夏10 干姜10
党参20 炙甘草6 大枣4枚 藿香10
佩兰10
七剂水煎服
2015-9-28，药后胃脘疼痛，舌脉如前
桂枝10 黄连10 姜半夏10 干姜10
党参20 炙甘草10 大枣20 藿香10
佩兰10
七剂免煎冲服
2015-10-12，药后胃脘痛已，仍时有泛酸
2015-10-19，泛酸已，自诉喝点凉风就仍会出现胃脘疼痛，白带多，细菌霉菌性阴道炎，舌脉如前
桂枝15 黄连5 姜半夏10 干姜15
党参20 炙甘草10 大枣20 当归10
赤小豆20 黄芪30 苍术10 茯苓10
附子10 蛇床子10
七剂免煎冲服
2015-10-26，诸症减，脘痛已。
首诊我据证开了一个甘草泻心汤，由于知道这个方子对胃脘疼痛的疗效一般，所以加了芍药、元胡等，结果确实和预料的一样，疗效一般。到了2015-9-21复诊时，患者主诉仍旧为胃脘疼痛，这时就改方为黄连汤，根据患者提示的“胃脘恶寒，遇冷风后胃脘不适”，加了藿香、佩兰。守方治疗两周后，这种顽固的萎缩性胃炎的胃脘疼痛症状就基本消失了。
黄连汤对胃脘疼痛有效，这不足为奇，原文即有提示。为什么要我们“读经典、做临床”呢？为什么要“学古中医、做真中医”呢？因为我们要向最好的老师学习，最好的老师就是中医经典中的古代前贤们，还有我们的患者。
患者启发我的一句话，就是2015-10-19复诊时，这时虽然胃脘疼痛已经基本消失了，但是她说“喝点凉风就仍会出现胃脘疼痛”，这是我记录的很朴素真实的原话。我们注意，既然是“喝”还是“凉风”，那么这个胃脘疼痛不就是表证吗？不就是应该用辛温的桂枝来治疗吗？再结合初诊时我记录的“脉右寸浮”，这不是已经提示我们，这种胃脘疼痛应该用解表的方法、用风药来治疗吗？！因此，黄连汤证当中的“胃中有邪气”，不就是一般理解的“风邪”吗？其中的“腹中痛”不就是表证吗？！
那么，根据这个推断，既然伴有胃脘疼痛的胃炎，其中的胃脘疼痛是由表证引起的，那么患者的表证除了表现为胃脘疼痛外，应该还会有其他的临床表现依据吧？带着这个疑问，我以“胃炎”为查找主题词，搜索我自己真实记录的医案，我把一段时间是萎缩性胃炎的或伴有胃脘疼痛胃炎的简单病历资料，全部收录了进来，部分结果如下：
朱某，女，57岁，2012-10-8，背痛，双足底痛，夜尿2次，耳鸣，无头晕，眠可，双手指关节时有疼痛，萎缩性胃炎病史，大便日一行，口苦，下肢冷，舌质淡，齿痕，苔薄，脉细弦
侯某，男，38岁，2012-10-27，胆汁反流性胃炎，烧心5年余，消瘦，纳可，心下偏右侧时有疼痛，而检查肝胆未见异常，既往曾有过敏性鼻炎病史，经住院治疗后好转，口苦，小便黄，食纳一般，大便时干时溏，无恶心，食辣后出现呃逆，舌质红，苔薄，脉细
王某，女，68岁，2012-10-30，东城区，“胃病”数十年病史，初起嗳气，生气后嗳气明显，十余年前作胃镜检查示浅表性胃炎，偶尔有胃脘疼痛，大便时有干燥，2006年出现身黄，2008年去协和医院检查，当时晨起恶心，泛酸，诊断为浅表性胃炎、轻度肠化，近10年口苦而大便干，2010年觉胃脘胀满不适而大便干明显，2010年中度萎缩性胃炎，中度肠化，血压高，进食后，即不消化的感觉，大便干如栗，时有口苦、口臭，恶寒，恶风，眠可，化脓性中耳炎，痔疮时作而时有便血，头晕时作，胃脘时痛，舌质淡，苔薄白，脉沉弦
吕某，女，58岁，2013-1-28，天通苑，胃脘不适，烧心，时有疼痛，既往曾因服用阿司匹林片，曾经住院治疗，诊断为慢性浅表性胃炎，晨起睑肿，时有腰痛，大便可，2-5日一行，无便干，纳可，恶食冷凉，咽痒，时有咽痛，时有恶心，舌质暗，苔白，脉沉细
我们逐一看一下：第一个患者是萎缩性胃炎，一定有胃痛的症状，却同时伴有背痛、手指关节痛，这是不是同样为表证的依据呢？那么这个胃痛是不是也可以从表证论治呢？后续的无一例外都是这样。第二个是胃痛伴有过敏性鼻炎，第三个是胃痛伴有恶寒、恶风，第四个是胃痛伴有咽痒、晨起睑肿、腰痛。
根据以上认识，我们可以得出两点结论：第一、黄连汤证中的“胃中有邪气”、“腹中痛”，就是表证，这种疼痛就是由表证引起的。第二、表证可以引起胃肠道症状，而这个表证往往还会有其他的临床症状依据。
关于这样的认识，是否只是我们自己的臆想，在仲景书中有没有其他依据呢？其实仍有大量的依据，我们仅列举如下三条原文作为补充说明：
163、太阳病，外证未除，而数下之，遂协热而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。
此条提示，这种心下痞硬就是“外证未除”和“表里不解”。
164、伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也。不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。
此条也提示，这里心下痞不解的原因就有“表未解”。
还有一个更加直接的依据，在《解读经方黄连汤》一文中已经提及，就是《伤寒论》第96条小柴胡汤的加减法当中讲“若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；”，我们需要注意，此处由于是“外有微热”且“温覆微汗愈”，所以是表证无疑，仲景在这里是去人参而加桂枝。黄连汤由半夏泻心汤化裁而来，是减人参而加桂枝，那么治疗的“胃中有邪气”当然也是表证无疑。
胃肠道症状是多种多样的，既然表证可以引起胃脘疼痛，是否可以引起其他的胃肠症状呢？其他胃肠道症状是否有用疏风解表的方法治疗的机会呢？我们结合临床对中医经典进行深度体会，举一反三、触类旁通，结果就会别有洞天！
金元时代的中医大家李东垣，以擅长治疗脾胃病而闻名，其著作《脾胃论》被历代名家推崇，他的学术当中，特别擅长用风药，有人做过统计如下：
我们再以其著作《脾胃论》中记载的第一张方升阳益胃汤：
脾胃之虚，怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消。兼见肺病，沥淅恶寒，惨惨不乐，面色恶 而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之曰升阳益胃汤。
升阳益胃汤
黄芪（二两） 半夏（汤洗，此一味脉涩者宜用） 人参（去芦） 甘草（炙，以上各一两） 防风 （以其秋旺，故以辛温泻之） 白芍药 羌活 独活（以上各五钱） 橘皮（连瓤，四钱） 茯苓（小 便利、不渴者勿用） 泽泻（不淋勿用） 柴胡 白术（以上各三钱） 黄连（二钱）
在方证当中，李东垣真实客观的记载了“兼见肺病，沥淅恶寒”，并且在方中使用了防风等风药，李东垣的个人认识是“风药升阳以发火郁”，这时我们以中医经典思维的启发，就会明白其中的道理，正所谓殊途同归。也可见许多胃肠疾病都有用风药的机会，许多胃肠道症状都有从表证论治的可能。
基于以上的认识，我们再看曹颖甫的《经方实验录》，有用解表药桂枝汤治疗下利的数个医案，现附一则供参考。
谢先生三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。大论曰：太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。本证似之。
川桂枝钱半 大白芍钱半 炙甘草钱半 生姜二片 红枣四枚 六神曲三钱 谷麦芽炒各三钱 赤茯苓三钱
【按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。愚则依证治之，虽三伏之天，不避桂枝。
服后果表解利稀，调理而瘥。
这是曹颖甫先生的门人用从表证论治下利，用桂枝汤取效的病例。
另外，我们看朱丹溪治疗腹痛、腹泻的痛泻要方，也是用了防风这样的风药。其实，岂止古人，我们今人用藿香正气散的成药治疗“胃肠型感冒”，也是这个道理。
据此，我们就明确了中医经典思维中用风药、解表药治疗胃肠疾病的病机和思路。那么，这样的启示这对我们的临床有什么具体意义呢？其实，我们所有的学习和对经典的体会，一定要最终指向临床，否则就容易偏离方向、忘了初心。
仅仅是这样一个小小的认识，就对笔者临床疗效的提升提供了不小的帮助。对于许多慢性胃炎的病人，伴有胃脘痛者，结合脉证，我多加入风药，比如桂枝、防风等，皆取得速效。另外，我对于一些慢性腹泻的患者，经常用桂枝汤合痛泻药方治疗，无不应手而效。这样的病例很多，今年就有一位患者由于多年腹泻，专门从国外赶来求治，就是用桂枝汤合痛泻要方原方5剂而愈。
需要明确的是，并非所有胃肠道疾病都可以从表证论治的，必须有客观的依据才能百试百效，我们不能把学到的知识刻板的照搬。那么依据临床实际，究竟有哪些客观依据呢？
第一、这样的病人往往有慢性鼻炎、慢性咽炎或肢体疼痛等宿疾，并且是遇冷遇风加重。
第二、脉象往往表现为脉浮或寸脉浮。
第三、胃肠道症状遇冷、遇风加重。临床经常会见到这样的病人，就是腹部特别恶寒、恶风，即使是炎炎夏日，睡觉时也必须用被子盖好腹部，否则就会出现腹痛、腹泻或者腹胀。
临床当中，我们经常见到腹部恶寒明显的患者，我就见过一位患者在大夏天都用一个大被子围在腹部来看病，只要稍微不注意就会出现明显的腹痛，然后就是腹泻。我们也经常见到许多患者对冷凉的耐受能力很差，稍微经过放置的开水，喝了就会出现腹泻，有的人多年都只能吃煮过的水果，直接吃任何一口未经加热的水果都会立即出现腹痛、腹泻。诸多的这种情况，可以理解为胃肠道对冷凉接触的应激反应。按照我们中医“寒者热之”的治疗原则，这些患者许多用甘温的药物治疗是效果不理想的，应该用辛温的药物或者叫风药疗效才更好，这都是基于对表证的胃肠道症状的理解和认识。
表证既可以见于体表的肌肤、肢体、头部等部位，也可以见于胃肠道，这究竟是什么原因呢？还有哪些部位也容易出现表证呢？所有部位的表证都可以用风药治疗吗？
这样的一个研究结果也许能帮助我们加深理解：
中医的“表”不仅是肌肤，而腠理之所在也不仅为肌肤，广义的“表”应该包含机体与自然界相通构成直接联系的所有组织，如肌肤、呼吸道、消化道、泌尿系统等，这些部位都有“腠理”的存在。[王凤仪，赵党生，王小荣，等.表证及病位之我见[J].中国中医基础医学杂志，2009，15（1）：28-29]
从以上观点看，表证可以见于有“腠理”的地方，见于机体和自然界想通的组织，这些组织除了我们平时比较了解的肌肤、呼吸道以外，还有消化道和泌尿系统。根据我的临床观察，这个观点完全正确！
在此，一些中医同道会认为，现代的科技手段如此发达，并且有这么多人学习中医经典、研究中医经典，中医一定是得到很好的发展了，我们的一些认识或一定超过了古人！其实，我们的一点点认识或所谓的突破，只要我们反复体会中医经典，就会发现，这些问题古人早就思考过，并且早就高效地应用了！可以说，目前我们对中医的认识和了解，基本上还只是冰山一角而已！乐观地说，中医的真正发展，应该需要百年、数百年甚至更久，目前状况的中医发展，就是传承！传承是发展中医的首要任务，也可以说是发展的全部内容。
上面已经提示，表证可以见于泌尿系统症状，泌尿系统疾病可以从表证论治，甚至表证可以通过利小便的方法来治疗，这些古人早就认识到了，并且有成熟的经验、成形的方剂，是不是觉得不可思议？！
古人通过利小便的方法治疗表证，有代表性的一张方，就是桂枝去桂加茯苓白术汤，下一期就和大家来一起学习这张不可思议的高效经方，原创继续，敬请期待！
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