宫颈上皮内瘤变复发问题

本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2016年11期1060-1064页

作者：冯定庆，凌斌

作者单位：中日友好医院妇产科，北京 100029

通讯作者：凌斌，电子信箱：[e-mail]

宫颈上皮内瘤变（cervicalintraepithelial neoplasia，CIN）被视为癌前病变，令人焦虑，其中CIN 1属于低级别癌前病变，大多可自然消退；CIN 2～3属于高级别癌前病变，约30%患者自然进展为浸润癌，显然，CIN 2～3是宫颈癌二级预防的重点，若及时防治，其进展到浸润癌者则降至1%。目前，CIN 2～3的治疗方法包括宫颈冷冻治疗，宫颈冷刀锥切（coldknife conization，CKC）、宫颈环形电切刀（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）等，但是治疗效果并不确切，根据随访时间，术后6个月以下发现宫颈病变者认为病变残留，而术后6个月以上者认为病变复发，病灶残留和复发的比例为5.5%～31.6%，波动范围较大。不难理解，无论残留，抑或复发均似斩草而未除根，存有死灰复燃之虞。

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复发的相关因素

1.1    手术方式    目前，临床CIN 2～3的初次诊断多依赖宫颈多点活检的病理结果，藉微波、激光或冷冻等物理手段破坏宫颈表面的CIN病灶区域，虽然操作简单，易于掌握，对宫颈形态结构破坏轻微，但是缺乏病理评估，且作用浅表，可能造成误诊或病灶遗漏，故逐渐被摒弃。宫颈LEEP和CKC既可切除病灶，又可病理分析，有助于更加全面检测多中心起源的宫颈病变的严重程度和累及范围，并且公认手术切缘受累是病灶残留和复发的高危因素。因此，其成为现代治疗CIN 2～3之首选方法，方兴未艾。冷冻治疗、LEEP和CKC 3种方法治疗CIN 2～3，术后12个月的复发率分别为5.3%、5.3%和1.4%，推测LEEP刀使用时产生的高温会灼伤手术切缘，掩盖切缘的隐匿病灶，并且对于疑似宫颈管内的病变手术深度不够，造成LEEP术后复发率高于CKC。

高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈病变的原因，病毒清除有利于疾病转归。CIN 2～3在冷冻治疗和LEEP术后6周、6个月、1年和2年，检测HPV持续存在的比例分别为43.9%、37.6%、29.9%、17.7%和24.9%、20.3%、15.3%、8.4%。由此推测，去除病变组织可以降低局部HPV的负荷，同时病变细胞破坏，病毒相关抗原释放，有利于局部免疫细胞激活，促进HPV清除。Meta分析提示，CIN 2～3术后随访12个月，LEEP术的HPV清除率为64.7%，CKC的HPV清除率为72.3%，也佐证降低局部HPV负荷，对于CIN治疗及预防复发紧密相关。值得提出的是，CIN术后不能仅以HPV检测作为惟一的随访指标，细胞学和组织学结果对于判断残留和复发意义更大。

1.2    手术切缘阳性与累及腺体    CIN 2～3术后标本切缘阳性是CIN病灶残留和复发的重要危险因素。术后6个月进行细胞学联合HPV检测，结果异常者行宫颈组织活检或宫颈管搔刮术，病理结果提示，存在任何级别的CIN，则认为存在病变残留；术后6个月第1次复查细胞学阴性，之后的随访中出现的组织学证实的CIN病变则认为是治疗后复发。由于手术人员经验和颈管内病灶范围无法确定等因素，锥切术后10%～45%患者组织病理证实切缘阳性；其中，位于宫颈管者占66.7%，位于宫颈者占24.2%，两处均阳性仅为9.1%，可见宫颈锥切术后宫颈管搔刮（endocervicalcurettage，ECC）对于预测病灶残留有很高的特异性和阳性预测值。一项针对1960—2007年间发表的关于CIN患者手术切缘状态与再次手术风险相关文献结果的Meta分析结果显示，切缘阳性的患者复发率高达18%，而切缘阴性的患者复发率仅为3%，切缘阴性患者复发主要是由于宫颈组织多点病变，手术遗漏或宫颈管内有病变，手术范围不够所致。Tillmanns等报道，切缘阳性的患者行二次锥切手术，约1/2的患者术后病理可见非典型增生或浸润癌；而切缘阴性患者二次病理结果异常的比例仅为6.6%。

除了手术切缘阳性外，颈管腺体是否受累也是判断CIN术后是否复发的独立危险因素，CIN锥切术后，腺体受累比无受累患者病灶残留或复发的概率高4.51倍。值得注意的是，不典型增生细胞可能存在于宫颈管的腺体中，并被正常的上皮细胞覆盖，即使病变进展到CIN 3或浸润癌时，也可能不出现细胞学和阴道镜下的改变，据此可以诠释随访时未见细胞学异常，却有浸润癌发生的现象。因此，当高度怀疑宫颈管受累时，需要增加宫颈切除的深度（包括有生育要求的患者），以避免病灶残留，锥切深度≤10 mm，残留及复发率为23.1%；深度11～15 mm之间，残留及复发率13.7%；深度≥16 mm则残留及复发率下降为9.2%。

医者须知，尽管宫颈锥切组织的丰富足以保障连续切片的需求，然而由此获得的病理诊断依然只是管中窥豹，不过是相对准确而已。另外，针对整个人体而言，宫颈的LEEP和CKC貌似微创，但是针对宫颈而言或是承受灭顶之灾，因此，在强调除恶务尽的同时，尚需关注期盼保留生育功能者的宫颈功能问题，显然，切除宫颈组织多寡之度应当综合分析而断，避免顾此失彼。毋庸置疑，探索建立在位宫颈活体的分子细胞影像学评估诊断方法，以及在此基础之上针对病变上皮而采取的恰到好处的微创治疗手段，具有重要意义。

1.3    HPV持续感染    HPV在宫颈癌前病变细胞内能够被检出，可被视为其间接之标志，锥切术后HPV是逐渐被清除的，大多数患者在术后6个月内HPV被清除，LEEP术后3、6、9、12个月HPV持续存在的比例分别为44.6%、10.6%、2.1%和2.1%，随访至24个月，仍有1.1%患者呈持续阳性。如果术后HPV持续存在，表明宫颈上皮仍然暴露于致癌因素之下，增加了CIN复发的风险。对宫颈LEEP术后切缘阴性的287例患者进行随访，术后3个月时，131例HPV阳性患者中12例（9.2%）发现病灶残留或复发，156例HPV阴性患者中3例（1.9%）发现病灶残留或复发；至12个月时，6例HPV持续阳性的患者中1例复发（16.7%），261例累计阴性的患者中仅2例复发（0.8%）；随访至24个月时，3例HPV持续阳性者有1例复发（33.3%），所有HPV阴性病例均未出现复发；进一步分析发现，这些残留或复发病例，与患者年龄、病变程度、性伴侣个数无关，与HPV病毒载量密切相关，尤其是6～12个月内的复发。然而，也有研究认为锥切术后复发与是否存在HPV持续感染密切相关，而与病毒载量无关。造成这种结果的不一致，可能与宫颈脱落细胞HPV检测时的取样部位、样本中上皮细胞数量、炎性细胞、黏液、血液污染有关。

从HPV初始感染到宫颈癌最终发生的长期复杂的演变机制中分析，理所当然存在有针对于癌前病变细胞的分子标志，譬如Piwil2、P16/Ki67、CD66和基质成纤维细胞雌激素受体（ER）α的表达等，或许有可能作为预测CIN复发的指标，值得探索。

1.4    年龄与局部免疫状态    HPV流行与年龄因素相关，而且不同年龄妇女体内雌激素水平、宫颈局部免疫状态、宫颈萎缩程度以及性生活活跃程度等迥然不同，故也直接或间接影响局部HPV的清除，抑或HPV的再次感染。

目前认为，年龄是CIN 3患者锥切后复发与否的惟一术前预测指标，多以50岁或是否绝经为分界线，随访24个月复发组患者年龄为（51.5±9.6）岁，显著高于未复发组（39.8±12.2）岁。但是，Cecchini等将锥切患者按照年龄进行分层：20～29，＞29～39，>39岁，随访结果分析认为CIN术后复发与年龄无关，然而其未对>39岁患者进一步细致分层，其中不乏仍处于育龄期，雌激素水平正常者，这一混杂因素势必干扰分析结果。

宫颈局部免疫稳态值得高度关注。HPV通过细胞表面的整合素受体进入宫颈基底层细胞内，长时间保持低拷贝复制，编码很少量非分泌性蛋白，并且在病毒复制和装配过程中极少引起细胞溶解或病理性死亡，因此，HPV感染早期机体免疫系统无法监测到病毒抗原和病变细胞，造成HPV感染持续进展。然而，HPV持续感染则可以重塑宫颈局部免疫微环境，促进病变进展。在CIN及宫颈癌组织中的成纤维细胞通过分泌转化生长因子-1（TGF-1）和白细胞介素-10（IL-10），抑制细胞毒T淋巴细胞（CD8 CTL）的杀伤功能，还可以下调HPV感染细胞表面主要组织相容性复合体（MHC-1）类分子的表达，促进了免疫逃逸；宫颈局部免疫平衡被打破，出现Th2漂移，朗格罕斯迁移、激活障碍，巨噬细胞由M1类向M2转化，从而导致在抗病毒免疫中发挥主导优势的细胞免疫功能被抑制，被重塑的免疫微环境还一定程度上促进了病变细胞的增殖，最终引起宫颈癌变发生。因此，锥切术后，宫颈局部的免疫状态在清除残余HPV和残留病灶中发挥关键作用，与病变复发密切相关。绝经后妇女由于雌激素水平降低，阴道黏膜和宫颈上皮萎缩，局部免疫力降低，锥切术后复发风险也增加。由于人免疫缺陷病毒（HIV）感染特异破坏机体CD4 细胞，使机体发生细胞免疫功能缺陷，因此，HIV阳性的CIN 2～3患者锥切术后较HIV阴性患者更易复发。

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复发的诊断及治疗

CIN术后复发不容小觑，强调严密随访，早期发现、早期诊断和早期治疗，主张细胞学筛查、HPV检测和阴道镜检查。另外，还可以将p16INK4a蛋白作为CIN的辅助诊断指标，其可以显著增加高级别CIN诊断的敏感度，漏诊率下降45%，有助于弥补病理医师之间的主观差异，诊断一致率提高了31%。

细胞学联合HPV筛查均阴性5年复发的风险为2.4%，仅HPV阴性者为3.7%，仅细胞学阴性者为4.2%，连续2次联合筛查为阴性则5年内复发的风险降至1.5%。目前，CIN 2～3治疗后的随访从以往的术后6个月开始，修订为术后12和24个月进行细胞学和HPV联合筛查随访；如果联合筛查阴性，推荐3年后再行筛查；如果联合筛查结果异常，推荐采用阴道镜 ECC；如果所有检查阴性，推荐采用常规细胞学筛查，持续筛查至少20年；对于仅HPV阳性的患者，不采用重复治疗或子宫切除。

切缘阳性与病变残留或复发密切相关，但是切缘阳性并不意味着一定存在病灶残留或复发，为了避免过度治疗或减少漏诊，建议首选密切随访，即诊断性锥切术后切缘阳性，于治疗4～6个月后行细胞学 ECC检查，而不倾向立即手术处理；权衡再次手术的并发症和去除残留病灶的利弊，也可以直接再次锥切，扩大切除范围，或者行全子宫切除。

组织学诊断为复发的患者，可以重复诊断性锥切，或者行全子宫切除。对于年龄较轻，有生育要求或强烈要求保留子宫的患者，可行再次锥切术，并定期随访。对于年龄较大，无生育要求的患者，采取全子宫切除；对CIN过度担忧、实施再次锥切困难、以及无随访条件的患者，都宜切除子宫。因为高级别CIN锥切术后，即使严密随访，其发生宫颈浸润癌的风险仍然是正常人群的5倍。但是，CIN 2～3行全子宫切除术后，仍可能有7.4%的病例发生阴道上皮内瘤变（VAIN 2以上）。另外，对于HIV阳性的患者在锥切术后还需要进行积极的抗HIV治疗，否则其复发率高达70.6%，若经过有效的抗HIV治疗，复发率则降为17.6%。

宫颈癌是病毒生物源性疾病，癌前病变时期采取物理方法毁损或手术切除病灶的方法无论对于初始治疗，还是复发后的补充治疗均属无奈之举，因为受到了临床医学科学发展历史阶段的限制，目前还无其他微无创且有效的治疗手段。毋庸置疑，对于生物源性疾病采用针对其病因与干预发病关键环节的方法则更为明智，正如HPV疫苗一级预防的价值已经初见端倪，按照事物的发展规律，CIN进展的过程就是量变到质变的过程，亦遵循着“量变性变，量大性显，量小性隐，性显明现，性隐暗藏，现则物明，藏则物暗”之天理，其本质就是以HPV感染事件为源头，导致抑制细胞癌变与促进细胞癌变之阴阳两种力量的失衡。因此，深入研究其变化失衡的物质基础与规律，对于另辟诱导癌前病变细胞良性分化之蹊径必然大有裨益。（参考文献略）