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妊娠期急腹症（acute abdomen in pregnancy）包括妊娠相关和非妊娠相关急腹症。其中，妊娠相关急腹症包括异位妊娠、流产、早产等[1]，非妊娠相关急腹症以阑尾炎、胆囊炎、附件包块等为主[2]。1%~2%的孕妇需要在妊娠期施行非妊娠相关急腹症手术[3]，主要是治疗卵巢肿物蒂扭转、破裂等妇科急腹症[2]。随着腹腔镜技术的发展，妊娠期腹腔镜手术逐渐增多。现介绍腹腔镜在妊娠期妇科急腹症中的应用及其进展，以期对妊娠期妇科急诊腹腔镜手术应用提供参考。
一、可采用腹腔镜处理的妊娠期妇科急腹症的类型
1.妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转：妊娠期卵巢肿瘤蒂扭转的发生率是非妊娠期的2~3倍[4]。肿瘤大部分为良性[5]，以畸胎瘤（25%）、功能性囊肿（17%）为主[6]，多见于妊娠10~17周（占60%）[7]，妊娠晚期少见。由于乙状结肠的存在，扭转更多发生在右侧[1]，扭转后可发生急腹症[8]。由于扭转后卵巢静脉回流受阻，肿瘤充血或血管破裂，可导致肿瘤迅速坏死、破裂和继发感染，威胁母胎安全[9]。
2.妊娠期卵巢囊肿破裂：多见于妊娠期功能性囊肿破裂[10]，发生率是非妊娠期的3~5倍[4]，其原因不明，可能与妊娠期卵巢血供增加，导致卵巢增大和囊肿形成，随着子宫体积增大、压迫卵巢，导致局部压力增大而破裂有关。胎动也可能增加囊肿破裂的风险。较小的囊肿破裂时，可没有或仅有轻微的临床症状；而较大的囊肿破裂会导致急腹症，这与非妊娠期相似[11]。
3.妊娠期子宫肌瘤蒂扭转：通常为带蒂的浆膜下肌瘤扭转，症状与肌瘤红色变性相似，表现为腹部局限性疼痛、恶心及呕吐[1]。
4.妊娠期输卵管扭转：较少见。其病因不明确，常表现为下腹部疼痛。输卵管扭转可发生于输卵管系膜囊肿、输卵管积水或正常输卵管，研究认为本病可能与输卵管先天过长、输卵管肿瘤、自主神经功能障碍和异常蠕动等因素有关[12]。
二、妊娠期妇科急腹症中腹腔镜手术的应用
以往认为，腹腔镜不能用于有继续妊娠意愿的孕妇的手术治疗。直至1991年报道了首例妊娠期腹腔镜胆囊切除术后，国内外相继出现文献报告[13]。在应用之初，学者们就术中损伤子宫、胎儿畸形、流产和早产等方面的问题存在争议。但随着腹腔镜技术的发展及手术经验的积累，妊娠期腹腔镜技术被逐渐接受，妊娠已不再是腹腔镜的禁区[14]。目前认为，妊娠期腹腔镜手术是安全有效的[15]，甚至可以作为治疗一些妊娠期疾病的首选方法[2]。妊娠期急腹症患者同样可以通过腹腔镜诊治。
1.手术原则：妊娠期特有的生理变化导致该时期发生的急腹症缺乏典型症状和体征，给处理带来一定困难。一旦疑诊妇科急腹症，应尽早干预，否则病情进展，可能出现严重并发症，危及母胎安全。美国胃肠内镜医师协会（Society for American Gastrointestinal Endoscopic Surgeon, SAGES）2017年发布的“妊娠期腹腔镜应用指南”提出，腹腔镜可以应用于任何孕周，不会增加母胎风险[2]。研究显示，在妊娠35周内施行腹腔镜手术是安全的[16]。另有报道指出，妊娠期行急诊腹腔镜手术是安全有效的，且不增加胎儿的风险[17]。笔者团队10余年临床实践经验也表明，腹腔镜用于妊娠期妇科急腹症的可行性较强[18]。
2.手术体位：推荐妊娠中晚期腹腔镜手术的体位为侧卧位，以减轻对下腔静脉的压迫[2]，改善静脉回心血流量。由于妊娠早期子宫增大程度多不明显，一般不影响静脉回流，故妊娠早期的患者一般不需要改变正常体位[2]。
3.穿刺部位：视孕周大小和宫底高度，谨慎选择第一穿刺孔位置。随着妊娠进展，子宫增大，肠管上移，此时腹壁穿刺有损伤子宫和腹腔脏器的风险。通常推荐选择脐轮上方或更高部位，尽量提起前腹壁，有利于获得更多的手术操作空间。第一穿刺点的选择非常重要。Yuen等[19]建议，穿刺位置取宫底上方6 cm；Tulikangas等[20]认为左上腹、左锁骨中线与肋缘下3 cm是建立气腹的最佳穿刺部位；范琼和王玉东[21]认为第一穿刺孔只需在宫底上2~3横指。也有学者认为，为了避免子宫损伤，可在超声引导下穿刺[2]。有学者提出，Hassan技术更适用于妊娠晚期或肥胖孕妇，以避免套管针对妊娠子宫和腹内器官造成的伤害[16]。笔者团队的经验是在宫底或肿物上方6~8 cm，采用开放式入路或Veress气腹针穿刺，均安全有效；其余辅助穿刺器可在腹腔镜直视下放置，位置通常高于非妊娠期[22]。
4.气腹压力设定：气腹是影响妊娠期腹腔镜手术安全的重要问题之一，受到广泛关注。这主要因为：（1）孕妇的膈肌随增大的子宫上移，导致残余肺容量和功能残气量下降。（2）注入的二氧化碳在腹腔内发生交换，加重母胎二氧化碳负担[15]。鉴于对胎儿可能存在潜在危害，有学者推荐术中监测孕妇呼气末二氧化碳分压[2]，术中维持呼气末二氧化碳分压在32~34 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[23]，术中腹压维持在10~15 mmHg，对母胎是安全的[6]。笔者团队的经验是设定腹压为12 mmHg，术野暴露满意；手术期间监测呼气末二氧化碳分压。采取如上措施后，本团队治疗的患者在术中及术后均未发生高碳酸血症[22]。Oguri等[24]推荐将无气腹技术应用于妊娠期，但无气腹腹腔镜存在术野暴露困难、操作难度增加、手术时间延长和手术风险增大的可能[6]，因此未能在妊娠期得到广泛应用。
5.麻醉的选择：腹腔镜手术多采用全身麻醉。研究显示，孕妇接受麻醉与手术不会增加先天性畸形的风险[25]。有关妊娠期非产科手术麻醉的文献较少。Cohen-Kerem等[26]研究了12 452例妊娠期手术病例发现，全身麻醉并没有增加早产或流产的发生率，因此认为妊娠期应用全身麻醉是安全的。由于妊娠期麻醉时药物毒性和药效增强[25]，故麻醉时应尽量选择短效、对胎儿影响小的药物，如丙泊酚、瑞芬太尼、硫喷妥钠、琥珀胆碱等，尽量避免使用致畸药物[27]。
6.术式的选择和能量器械的应用：妊娠期手术的术式选择原则与非妊娠期相同。可根据具体情况选择囊肿剥除术或穿刺术、扭转复位术、附件切除术等。如肿物扭转时间较长，蒂部水肿、增粗、质脆，为防止切除时血管破裂出血或回缩, 可先予Roeder结套扎[28]。推荐使用超声刀或双极电凝完成手术，这是因为单极带电器械可与电极板产生电流，可能导致孕妇和胎儿的意外伤害，应避免使用[6]。
三、妊娠期妇科急腹症腹腔镜患者的围手术期管理
1.术前准备：妊娠期急腹症临床表现虽不典型，但病情进展多较迅速，常需急诊手术。术前需向患者及家属充分交代病情，同时需要监测患者各项生命体征，完善各项检查，纠正电解质紊乱，做好鉴别诊断。应关注胎儿宫内情况，观察是否有宫缩及阴道出血。术前准备与普通妇科急腹症腹腔镜手术基本相同，但术前不宜清洁肠道，不冲洗阴道，以免刺激子宫，引起宫缩，增加流产或早产的发生风险。如有先兆流产或早产迹象，则术前应予保胎。必要时考虑留置尿管，以保证手术安全，且利于麻醉医师观察尿量、指导补液。考虑到孕妇代谢率较高，以及全身麻醉的需要，建议补充能量合剂以维持能量平衡[22]。通常于术前、术后监测胎心和宫缩情况，无需术中全程监测[2]。如患者为妊娠晚期，应在手术前后行胎心监护。
2.术中注意事项：应轻柔操作，用温盐水冲洗，以减少对子宫的刺激。电凝器械可产生包括一氧化碳在内的有毒气体，应及时抽吸排放烟雾。在手术操作过程中，术者及其团队的配合十分重要。更换器械进出腹腔的过程中，切忌盲目操作，以免误伤子宫及腹腔内脏器，对母体及胎儿造成伤害。
3.术后管理：根据患者的状况，决定抗生素的用法。尽量选择对胎儿影响小、不易透过胎盘的药物， 多选用青霉素类及头孢菌素类。且用药时间应尽量短、剂量应尽量小。不推荐预防性应用宫缩抑制剂。患者出现先兆流产或早产征象时，可使用孕激素或宫缩抑制剂[2]。对乙酰氨基酚是孕妇术后首选的止痛药物，但孕32周后应尽量避免应用。研究表明，该药物应用＞48 h可能导致胎儿动脉导管过早关闭[29]。吗啡、芬太尼、甲基酮和羟考酮是美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration, FDA）推荐的妊娠期用药的B类药物，可根据需要使用；曲马多和可待因是C类药物，应避免在妊娠早期使用。为预防术后深静脉血栓，建议使用下肢充气压力装置，术后尽早活动[2]。在监测凝血功能的前提下，低分子量肝素可安全地应用于需抗凝治疗的孕妇，并作为优先选择的抗凝药物[30]。
四、妊娠期妇科急腹症腹腔镜手术对妊娠结局的影响
有关妊娠期妇科急腹症腹腔镜手术对妊娠结局影响的文献较少。阳艳军等[31]报道，因妊娠期附件扭转行腹腔镜手术者与开腹手术者比较，2组足月分娩率、剖宫产率和新生儿出生体重无明显差异。对妊娠期53例腹腔镜手术与41例开腹手术的研究发现，2组分娩孕周、胚胎丢失及其他并发症，如早产、胎儿生长受限、子痫前期、前置胎盘、胎盘早剥、羊水过少等方面也无明显差异[13]。另有研究对妊娠期
2 233例腹腔镜手术和2 491例开腹手术研究显示，2组分娩孕周、胎儿生长受限、胎死宫内、胎儿畸形、分娩方式等方面也没有明显差异[32]。笔者团队回顾了2009年至2015年收治的4例妊娠晚期急腹症腹腔镜手术患者，这些患者均足月分娩，其分娩方式由产科因素决定，母儿结局良好；术后随访6周~6年，患者无复发，其子代发育良好[28]。Rizzo[33]对11例妊娠期腹腔镜手术患者的新生儿进行了1~8年的随访，结果显示，妊娠期腹腔镜手术对患者产科和新生儿结局无明显影响。因此可以认为，妊娠期急诊腹腔镜手术并不影响产妇的分娩方式，也不影响妊娠结局。
五、总结
妊娠期妇科急腹症大多病情重且发展迅速，需急诊手术。施行腹腔镜手术时应充分考虑母胎因素，手术技巧及注意事项也与非妊娠期有所不同，需由具备丰富的腹腔镜手术经验的团队实施。相信随着手术经验的积累、器械的改进及更多大规模临床研究的开展，妊娠期急诊腹腔镜手术将会得到更广泛的应用与发展。
供稿编辑：李晔
微信编辑：张芙蓉 张馨月
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