┃ 来源：昆明市医保局微信平台 大卫
日前，沈阳民营医院骗保套保案闹得沸沸扬扬，全国上下一片哗然。据了解，长期以来，虽然各地医保部门始终保持了对定点医疗机构骗保套保行为的高压打击态势，但医疗机构特别是民营医疗机构骗保套保的行为仍然没有明显收敛，在一些医院仍然存在通过邀约住院、挂床住院和降低入院指针收治病人、过度检查治疗等方式，甚至采取收治假病人、编造假病历、提供假治疗等手段骗取套取医保基金的问题，可谓“野火烧不尽，春风吹又生”。那么这些医院是如何骗取套取医保基金？全社会又该如何来防止医疗机构骗保套保呢？本文为你作一些简单的分析和研究。
定点医疗机构骗保套的主要手段和方式
（一）伪造住院病历。虚构住院事实不仅仅是违规，已经涉嫌犯罪，但仍有个别医疗机构铤而走险，组织医生伪造住院病历办理医保住院手续，由护士录入费用明细，把骗取的医保基金纳入医院的业务收入，然后以各种名目的福利费发给职工，以达到鱼目混珠 、瞒天过海的目的。刚刚沈阳发生的案件就是明证。
（二）虚传药品、氧气等项目费用。有的医疗机构医生医嘱开具的检查、治疗和用药情况与实际治疗、治疗、上传的医保费用严重不符。比如有的医疗机构给病人用的针水是1支，医嘱记录及上传医保费用明细是3支或更多。有的定点医疗机构给患者开具24小时吸氧医嘱并上传医保费用，而患者并没有吸氧指征，床头也未见任何吸氧装置。
（三）降低入院指征收治病人。很多定点医疗机构出于创收目的，大量将只需在门诊或下一级医疗机构即可治疗的小病、轻病患者收治住院。期间最普遍的就是中医科室、理疗科室将患有颈椎病、腰椎间盘突出、肩周炎、慢性关节炎、腰肢疼痛，内科将实验室检查无明显异常的急慢性咽炎、急性支气管炎、上呼吸道感染、痛风、脑供血不足、急慢性胃炎、睡眠障碍、毛囊炎，外科将良性皮下脂肪瘤、腱鞘囊肿、甲沟炎、骨质疏松、无感染症状的包皮环切、无并发症的糖尿病，妇科将官颈炎、慢性盆腔炎和阴道炎等这些只需在门诊即可治疗疾病的患者转为住院治疗。有的民营医疗机构则通过对病人施以小恩小惠，诱导无住院指征的参保人住院，从而达到套取医保基金的目的。三级医院则在常见病、多发病的治疗上与二级医院广泛、深入、持久地开展同质化竞争，许多本该由二级医院收治的病人均被三级医院大量收治。
（四）过度检查、过度治疗。无论是公立医院还是民营医院，无论是大医院还是小医院，均普遍存在套餐式检查、过度治疗和滥用辅助性药品的问题。在过度检查方面，集中体现在各级各类医疗机构无视参保患者病情大量开展凝血四项、甲功全套、C反应蛋白、钠脲肽、动脉硬化检查、血管超声检查、指脉氧监测、多部位CT或磁共振检查等；在过度治疗方面，集中体现在各定点医疗机构中医康复科患者人均每天至少要接受8种以上的中医及物理治疗，有的甚至多达十几种，而且这些治疗项目很多都安排同一时间段内，理论与实践上则都不可能同步进行；在滥用辅助性药品方面，集中体现在对降低入院指针收治的病人，大量使用既治不好病但价格又高昂的红花黄色素、血塞通、注射用脑蛋白水解物、水溶性维生素、小牛血去蛋白提取物注射液、黄芪注射液和骨肽等。
（五）违规收费。一是床位费套高收费。二级以上公立医院普遍存在将五人间及三、四人间三档套高为三、四人间一档的现象。二是优质护理套高收费。这个问题在二级以上公立医院也大量存在，而且这些医院在查处后一般死不悔改。这些医院凡是取得优质护理资质的病区，不管有没有提供优质护理服务，均全部上传了优质护理费用。有的上传的费用一年多达一、两千万。三是诊疗项目套高收费。无论是公立医院还是民营医院，都普遍存在将胆红素氧化法套高为光化学收费和将心电事件记录套高为床旁心电收费的问题。四是违规超范围结算费用。将不属于统筹基金支付范围的医疗费用纳入支付方围违规结算。五是多传诊疗收费项目和重复收费。很多县区人民医院中医康复科上传的理疗项目及在架病历医嘱开具的理疗数量均远远超过了所在科室医师正常的工作量。
（六）串换药品或违规加价上传药品费用。部分定点医疗机构将慢性病用药范围外的药品串换成慢性病用药范围内的药品；有的则不据实上传药品明细，为图方便，只要费用相当就随意上传，或者替换药品规格上传费用，造成实际用药与上传医保明细不符。在违规加价上传药品费用方面，主要是部分民营定点医疗机构没有参加统一的药品招标采购，实际购进药品价格低于招标价格，但仍按招标价格加成后上传费用。
二、定点医疗机构骗保套保原因分析
（一）医院逐利思想严重。2012年以来，全国各地按照国务院有关部门的安排部署，广泛开展了以推行总额控制为前提的总额预付和按病种、按人头、按质量和按疾病分组（DRGs）付费改革，基本建立了以预付制为主的复合型付费方式。这些付费方式的推广和实施，要求定点医疗机构及时改变后付制时期能超则超、做强做大的思维方式和管理理念，坚持靠节约创收、靠节省挣钱，主动加强内部成本控制，自觉按照各级医院的病种收治范围收治病人，最大限度减少过度检查、过度治疗和滥用辅助性药品、大量使用高值药品和耗材的问题，但部分定点医疗机构特别是医护人员受逐利思想的影响，并没有树立新的经营管理理念，建立新的医疗服务规范，依然按追求利益最大化的思路和目标开展诊疗服务，有的甚至通过编造假病历、仿造医疗保险费用结算单据、与药品经营单位勾结虚报药品价格等手段骗取医保基金支出。
（二）政策法规滞后，监管无法可依。对医疗保险违规违法行为的查处缺乏有力的法律措施支撑，相关的社会保险违规违法行为的界定和分层次查处的制度尚未健全。基本上，全国大多数统筹地区尚未在《社会保险法》的基础上，制定出台适应当地实际的地方性法规及相关法律法规条款的实施细则，造成了监管上无法可依的窘境。同时，各地制定出台的一些医保基金监管规定和办法，由于立法层级低，大多为各单位自行制定的普通规范性文件，“碎片化”明显，甚至连处罚条款都没有设定，对违规违法的行为惩处不到位，以致违规行为成本较低，违规行为屡禁不止、有恃无恐。
（三）医保监管部门职责不清，联动机制尚未建立，监管力量分散。医保监管包括医疗服务、医疗质量、诊疗及药品价格、个人基本信息等多方面的内容，涉及卫生、物价、财政、公安、药监、监察等部门，但由于医保制度建立以来，大多数地方的党委、政府均未发文明确过相关部门在医保基金监管工作中的职能职责，长期以来仅仅依靠人社部门及医保经办机构对医疗机构实施监管，在定点医疗机构、药店快速增长且骗保套保手段日益隐密、高超的情况下，只靠医保经办机构单打独斗，已难以对定点医疗机构实施及时有效的监管。另外，许多地方至今未建立多部门联动稽核机制，信息互通共享、联席会议、联合查处、案件移交等工作一直没有理顺，也严重影响了医保反欺诈工作的效率和成效。联动机制未建立，加之公立医院去行政化改革、管办分开改革又迟迟没有进展，导致医保经办机构在查处医院违规问题的过程中，不仅要以小博大与这些大医院博弈，最后还可能要与其行政主管部门斗法，导致整个查处过程困难重重。
（四）医保信息化建设滞后，严重制约监管水平提高。面对日益增多的定点医药机构，快速增长的就诊人次，人工审核、稽核已无法实现全面、全程、全员有效监管，根本的办法是建设功能强大的医保信息系统，通过医保大数据统计分析，在此基础上有的放矢地开展精准审核、精准稽核。然而，由于多年来许多地方政府对医保信息系统的建设投入严重不足，信息化程度无法适应目前医保监管的需要，造成目前对定点医疗机构监管工作手段单一，依然处于半手工的状态，尽管审核、稽核人员投入了大量的精力，每年都要协调组织省、市、县三级医保经办机构开展联合检查、交叉检查、专项检查，但依然存在许多的监管盲点，基金的安全运行存在监管隐患。
（五）医保经办机构监管队伍整体素质不高，作用发挥还不够充分。最突出的问题，是不懂、不会的问题也不同程度地存在于医保经办机构内，部分审核、稽核工作人员开拓创新意识不强，习惯于凭经验办事，对新情况新问题学习、研究不够，不善于利用医保智能监控系统和医保大数据这一利器创造性地开展精准审核和精准稽核工作。有的则是在查出问题后在各种干扰面前，顶不住压力，守不住底线，不敢按规矩对医疗机构的违法、违规行为进行处罚和处理；有的甚至主动为定点医药机构骗保套保、规避风险出谋划策。
三、加强医疗保险反欺诈工作的对策建议
（一）不断深化医保支付制度改革。围绕增强医院控费意识，不断扩大实施总额控制的范围，逐步覆盖到大部分医疗机构，并由非病种住院统筹费用扩大到所有住院和门诊统筹费用；探索建立第三方评估医疗安全、医疗质量、医疗绩效的评估机制，全面开展按质量和服务绩效付费；进一步加大按疾病诊断相关分组付费（DRGS）试点推进力度，着力解决同级别、同类型、同区域医院之间次均、日均、人均费用差距较大的问题，引导医院不断强化主动控费意识，从医疗质量、绩效管理、诊疗规范、药品（耗材）控制等方面入手，向管理要效益，向节约要利润，努力把费用增长控制在合理的范围内。
（二）尽快完善医疗保险监管的法律法规。由于全国各地的情况纷繁复杂，从顶层设计上，较长一段时期内，国家还不会出台专门的医疗保险监督管理条例，但医保监管的严峻形势又时不我待，因此，建议各地尽快研究制定医疗保险监督管理条例，以地方性法规的形式，明确监管主体、监管职责、监管内容、监管方法、联合执法、举报奖励、法律责任等内容，以破解医保基金监管瓶颈，使医保监管有章可循，有法可依。
（三）抓紧建立和落实多部门联动机制。建立健全社会保险监督委员会工作机制，统一指导、协调医疗保险监督管理工作；成立由政府分管领导牵头的联合执法领导小组，负责组织协调日常联合执法工作的开展；明确相关部门职责，建立人社、卫生、发改、药监、公安等部门的联席会议制度，统一监管信息平台，实现信息互通、资源共享，通畅案件移送、交办途径等具体工作方法；明确联合执法的主导或牵头单位，其他单位及部门配合、会商、联合采取行动的具体内容；建立联合执法责任追究制度，对推诿扯皮、不作为、不配合的单位或个人实行问责。在建立联动机制之前，建议协调各级卫生计生行政部门严格履行职责，尽快制定出台各级医院的收治病种范围，切实加强对定点医疗机构诊疗行为的监管，从源头上遏制住住院费用过快增长的势头。这一次沈阳问题发生后，由公安部门牵头进行调查处理，行动快、成效明显，充分说明建立联会执法检查机制，非常必要。
（四）着力加强社保基金监管队伍建设。结合本轮机构改革，着眼解决人社系统内部监督力量分散，无法成为专业化的监督队伍，以及经办机构身兼经办和监管双重职责，既当“运动员”又是“裁判员”等问题，建议借鉴上海、天津等城市的经验，建立隶属于新的医疗保障局的医保基金监督局,专门负责医疗保险基金的监督管理工作，以逐步实现社保基金监督的规范化、专业化和专门化。同时，要高度重视加强审核、稽核队伍思想、能力和作风建设，努力打造一支思想过硬、业务精湛、作风扎实的医保监管队伍。
（五）切实加强医保信息系统建设。各级政府应不断加大财政投入力度，以不断完善升级医疗保险信息系统建设，通过先进的信息化手段，有效提升监管力度与监管质量，逐步实现事后查处到事前、事中预防的转变，实现对定点医疗机构医疗保险服务及基金支出的全面、全程、全员监管。围绕合理诊断、合理收治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，利用医保大数据统计分析成果，科学界定各级医院的病种收治范围，逐步明确各个病种在每一级医院的检查手段、治疗方式、用药范围和收费标准，为有效遏制和减少医院过度医疗提供信息平台支持。结合开展DRGs试点，指导定点医疗机构不断完善基础数据采集信息系统，确保定点医疗机构能够全面、准确、适时上传住院病案首页数据，为医保经办机构加强医疗行为监管，深入开展精准审核、精准稽核提供可靠的数据支撑。
（六）建立科学合理的定点医疗机构准入退出机制。一是要各地结合医疗机构的实际，根据医保基金的承受能力、人民群众的合理需求、卫生计生行政部门的相关规定，进一步细化、完善定点医疗机构的准入标准；二是要建立与当地诚信体系相挂钩的更加严格的定点医疗机构退出机制，对恶意套取医保基金的违规定点医疗机构实施“零容忍”；三是要坚持一视同仁，切实纠正稽核查处过程中对公立医院偏松偏软的问题，今后凡是达到终止医保服务协议、关闭医保结算系统的，必须严格按照医保服务协议执行，积极为各级各类医院发展创造一个公平竞争的社会环境。
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