作者 张征 来源 丁香园
目前的糖尿病管理模式突出以患者为中心,建议通过生活方式调整、药物联合治疗。
对于新诊断、无并发症发生的年轻患者,建议将 HbA1c 控制 7% 以内;而对于已有合并症的老年患者,应把避免低血糖发生作为治疗重心。
在降糖的同时,还要兼顾胆固醇、血压、心血管疾病风险等综合管理。
二甲双胍是目前糖尿病治疗的首选、一线药物。
作为新近发明的药物,GLP1 和 SGLT-2 抑制剂能够有效降糖、减少体重、降低潜在心血管风险。
尽管 GLP1 和 SGLT-2 存在心血管益处,但在降低心血管风险方面,这些药物还不能取代他汀治疗和血压管理。
对于非胰岛素药物治疗不佳的糖尿病患者,胰岛素治疗总体上安全有效。
以患者为中心的理念
近年来,ADA 和 EASD 都曾发布指南,强调糖尿病治疗应以患者为中心,要根据不同患者的个体特点,制定适合本人的血糖控制目标和个性化降糖方案。
对于新诊断、预期寿命较长、尚无并发症发生的糖尿病患者,推荐进行严格血糖管理,将糖化血红蛋白(HbA1c)控制在 7.0% 以下。
而对于糖尿病病程较长、预期寿命较短、合并严重糖尿病并发症或其他合并症,以及治疗依从性较差的患者,治疗方案应相对简单,以确保安全为重点,避免低血糖发生。
首选二甲双胍
当 HbA1c 超过 5.7% 时,就应启动糖尿病教育和生活方式调整。建议患者每周至少运动 150 分钟,将体重在现有基础上减少 3%~5%。
当 HbA1c 超过 6.5% 时,基于降糖效果、安全性、中性体重作用和药物经济学等考虑,建议首选二甲双胍,并逐渐调整剂量,以充分降低药物胃肠道副作用。
也可视实际情况考虑联用第二种降糖药物,选择药物时,应综合考虑药物的疗效和副作用。
联合治疗
医生不应等到患者血糖恶化才加用第二种药物。
通常使用磺脲类药物(格列本脲、格列吡嗪)或胰岛素替代治疗用于纠正胰岛素分泌不足,二者都能够较好地降低血糖,但存在低血糖和体重增加风险。
ADA 和 EASD 的相关指南都曾指出,目前 FDA 所批准的各种降糖药都可以作为二线治疗与二甲双胍联用。
而 AACE 则主要推荐肠促胰素类药物或 SGLT-2 抑制剂。特别值得一提的是,作为用一种有效的降糖药物,吡咯列酮没有得到 AACE 推荐,可能是考虑到药物增加心衰风险、升高体重的副作用。
胰岛素治疗
对于已经应用二甲双胍和非胰岛素类药物、但 HbA1c>9% 的糖尿病患者,建议启动胰岛素治疗。
常用胰岛素治疗方案是在睡前注射小剂量长效胰岛素,并根据空腹血糖水平逐步调整胰岛素剂量,从而实现空腹血糖达标,同时低血糖风险较低。
为实现血糖控制目标,基础胰岛素还可与二甲双胍、GLP1RA、SGLT-2 和吡咯列酮等药物联用。
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