1.肾癌占恶性肿瘤的2%~3%，高发年龄为50~70岁。我国肾癌发病率低为5.75/10万，但因人口多已是肾癌第一大国。
2.我国肾癌发病特点：男性多于女性（2:1），城市高于农村（4:1），东部高于西部。国内数据显示无症状肾癌占60%，初诊发生转移占15%，主要转移至肺骨淋巴结。
3.在美国肾癌发病率居男性第7位，居女性10位。过去10年美国肾细胞癌（RCC）发病率年增长1.6%，但晚期肾癌比例在下降。
4.遗传、吸烟、肥胖和高血压是RCC公认的危险因素。
5.肾癌85%以上起源于肾实质主要类型为RCC，少数起源于肾盂为移行细胞癌。
6.依据是否具有家族遗传特点，分为遗传性肾癌或散发性肾癌。
7.遗传性肾癌是指具有特定基因改变并具有家族聚集倾向的肾癌（占2%~4%），最常见为VHL病，由VHL 基因突变引起的透明细胞癌。
8.肾肿瘤中RCC占90%，其中，透明细胞癌占85%，其次为乳头状细胞癌、嫌色细胞癌、集合管癌和髓样癌占肾癌不到1%。
9.50%以上肾癌为体检发现、无症状。
10.肾癌三联征血尿、腰部肿块、腰痛，多为晚期表现。
11.低龄肾癌 (≤46 岁)可能是VHL 病。
12.初诊时分期检查：腹部/盆腔CT(增强或平扫)和胸部影像学(胸片或CT)。过敏或肾功不全者可用核磁替代CT明确肿瘤与分期。
13.中央型肿块要与尿路上皮癌鉴别，必要时行尿细胞学和输尿管镜检查。
14.碱性磷酸酶升高或存在骨痛可行骨扫描（非常规检查）。
15.肾癌多为单侧单发肿瘤，多发病灶占10%~20%，常见于遗传性肾癌或乳头状肾癌。
16.术前细针活检意义不大，尤其影像学已明确时。
17.肾穿刺活检适用于积极观察小占位病变、射频消融或进行靶向/化疗需明确病理。
18.肾肿瘤病理分类依据组织形态、免疫表型、分子遗传特征和肾脏疾病背景。
19.肾细胞癌指起源肾小管上皮恶性肿瘤，分为透明细胞肾癌（60%~70%）、乳头状肾细胞癌（10%）、嫌色细胞癌、集合管癌、肾髓样癌、染色体移位癌。
20.WHO/国际泌尿肿瘤协会分级替代 Furhman分级系统，依据核仁明显程度分为1~3级，4级标准为明显多形核、瘤巨细胞、肉瘤样或横纹肌样分化。
21.肾透明细胞癌病理特点为透明细胞及丰富血管网，90%散发透明细胞癌伴有VHL基因突变或甲基化。
22.双侧、多灶、低龄的肾透明细胞癌常见于VHL病。
23.伴肉瘤样或横纹肌样分化肾透明细胞癌5年生存率15%~22%。
24.乳头状RCC为第二肾细胞类型，儿童多于成人。常见于终末期肾病或获得性肾囊肿病，肿瘤易缺血性坏死和自发性出血。
25.乳头状肾细胞癌预后好于透明细胞癌，分为1型和2型，1型较2型预后好。
26.嫌色细胞癌占5%~7%，预后好于肾透明细胞癌，5年生存率78%~100%。
27.集合管癌高度恶性，诊断时多已转移，对治疗不敏感，多在2年内死亡。
28.髓质癌为高度侵袭肿瘤，患者生存以月计算。
29.多房囊性肾癌没有复发和转移的倾向。
30.TNM 分期和组织学亚型是治疗方案选择主要依据。
31.术式分根治性肾切除术或保留肾单位手术。根治性肾切除范围：肾周筋膜、肾周脂肪、区域淋巴结和同侧肾上腺。
32.腹腔镜或开腹行根治性肾切除疗效相当。
33.比较肾癌根治术是否行淋巴结清扫术，两者OS、DFS无差异。区域淋巴结清扫可提供预后信息，但不能改善预后。
34.术前影像发现或术中触及淋巴结肿大可行区域淋巴结清扫术。
35.CT 示肾上腺异常或肾上极巨大病变时切除同侧肾上腺，非肾上腺侵犯高危患者不建议切除肾上腺。
36.部分肾切除术与根治性肾切除术预后类似，肾癌根治术增加慢性肾病风险。
37.Ⅰ期(pT1a，肿瘤≤4cm)首选部分肾切除术，T1b(最大径≤7cm)可行部分肾切除术。
38.Ⅱ/Ⅲ期肾癌选择肾癌根治术，而不是部分肾切除术。
39.单发小病灶、孤立肾、肾功能不全、双肾病灶或遗传性肾癌选择部分肾切除术。
40.射频消融与常规手术治疗比较，局部复发率增高。
41.早期肾癌术后复发率20%~30%，肺是最常见的远处转移部位（占50%-60%），中位复发时间1~2 年，多在3 年内复发。
42.S-TRAC是首个RCC辅助治疗取得阳性结果研究。纳入局部高危肾细胞癌（n=615），随机分入舒尼替尼组（治疗1年）或安慰剂组，5年DFS由51.3%显著提高至59.3%。但ASSURE和SORCE研究均未证明靶向药助治可带来DFS和OS的获益。
43.肾癌药物治疗分三个时代，已过去的细胞因子时代，正在进行的分子靶向治疗时代，即将走向的免疫治疗时代。
44.MSKCC预后评分（5个因素）：高LDH(超过1.5 倍正常值)、高血钙血症、贫血、诊断到全身治疗时间＜1 年、KPS <80 分。0项预后好为低危（中位OS30个月），1~2项为中危（中位OS14个月），≥3 项预后差为高危（中位OS5个月）。
45.IMDC预后模型（包括6个因素）：高钙血症、贫血、诊断到全身治疗时间＜1 年、KPS <80分、血小板大于上限和中性粒细胞大于上限。0项为低危组（中位OS 43个月）、1~2项为中危组（中位OS 27个月）、≥3 项为高危组（中位OS8.8个月）。
46.MSKCC预后评分基于细胞因子治疗时代数据，而IMDC预后模型基于靶向治疗时代数据。
47.细胞因子代表药物白介素和干扰素，有效率5~15%，OS1年左右年，但毒性较大。
48.靶向治疗选择考虑因素：病理类型（透明细胞或非透明细胞），IMDC评分（中低危或高危）及既往病史（高血压，心脏病史、肺病史）。
49.Ⅳ期肾癌可从手术中获益。
50.原发灶合并孤立可手术转移灶者可手术治疗。肺、脑和骨孤立转移灶均可切除。手术可同期或分期进行。
51.减瘤性肾切除术可能获益为肺转移、预后良好的患者。
52.SWOG 8949和欧洲肿瘤研究治疗组织行随机试验，对行或不行肾切除的患者予干扰素治疗，联合分析显示手术联合干扰素组的中位生存优于单用干扰素组(13.6个月对比7.8 个月)。
53.目前包括7种抗血管生成药物：索拉菲尼、舒尼替尼、帕唑帕尼、阿昔替尼、贝伐珠单抗、卡博替尼和乐伐替尼；2种mTOR抑制剂：替西莫罗司和依维莫司；1种免疫检查点抑制剂：纳武单抗。（加粗部分为我国上市药物）。
54.舒尼替尼抑制VEGFR1~3、PDGFRα/β、c-KIT、Flt3等靶点，具有抗血管生成和抑制细胞增殖的双重作用。
55.舒尼替尼治疗转移性透明细胞肾癌Ⅲ期研究（n=750），随机分入舒尼替尼组（50mg，每日一次，用4周停2周）或干扰素组（3增至9MIU，每周3次）。PFS从5个月显著延长至11个月，ORR由12%提高至47%，OS由21.8个月显著延长至26.4个月。
56.中国舒尼替尼治疗晚期RCC的Ⅳ期数据（n=105），PFS14.2个月，OS30.7个月。
57.舒尼替尼主要毒性有中性粒细胞减少、血小板下降、腹泻、手足综合症、乏力。
58.舒尼替尼4/2方案转为 2/1 方案，疗效未下降但耐受性增加。
59.帕唑帕尼主要靶点VEGFR1~3 、PDGFRα/β、c-KIT。
60.纳入既往未治疗或细胞因子失败的VEG105192研究（n=435），接受帕唑帕尼或安慰剂治疗。帕唑帕尼将PFS由4.2个月显著延长至9.2 个月。因对照组为安慰剂受到质疑，又进行后续COMPARZ研究。
61.COMPARZ研究为舒尼替尼与帕唑帕尼头对头比较的非劣效研究（n=1110）。帕唑帕尼和舒尼替尼组PFS分别为8.4个月和9.5个月，ORR分别为31%和25%。OS分别为28.3个月和29.1个月，均无差异。结果显示两者疗效相似，但帕唑帕尼的耐受性更好。
62.舒尼替尼与帕唑帕尼为目前NCCN和EAU优先推荐一线药物选择。
63.索拉菲尼首个被FDA批准用于治疗晚期肾癌的靶向药物 ，开启晚期肾癌靶向治疗时代，具有里程碑式意义。
64.索拉菲尼可抑制VEGFR1~3， PDGFRβ 、Flt3、c-kit、RET。
65.TARGE研究纳入细胞因子治疗失败晚期肾透明细胞癌（n=903），分为索拉菲尼组或安慰剂组。ORR分别为10%对比2%，DCR74%对比53%，PFS5. 8个月对比2. 8个月。
66.索拉菲尼治疗中国晚期肾癌多中心研究（n=62），PFS11.7个月，OS24个月。
67.索拉菲尼治疗肾癌标准剂量为400mg，每日2次，对标准剂量失败耐受性好患者增量至600mg是一种选择。
68.贝伐珠单抗联合干扰素对比干扰素的Ⅲ期AVOREN研究（n=649）。贝伐珠单抗将PFS由5.4个月延长至10.2个月，但因需与干扰素同时使用毒性较大。
69.阿昔替尼抑制VEGFR1~3，特异性强。
70.阿昔替尼为透明细胞癌二线治疗。与索拉非尼相比（AXIS研究），阿昔替尼ORR更高（19%对比9%）、PFS更长（6.7 个月对比4.7个月）。
71.RECORD1研究奠定依维莫司二线治疗地位。纳入VEGFR-TKI 治疗失败者（n=410），依维莫司较安慰剂显著延长PFS（4.0 个月对比1.9个月），但依维莫司组PR1%、DCR为64%。
72.国内依维莫司二线治疗研究（L2101试验），纳入TKIs治疗失败患者（n=89），ORR5%，DCR61%，PFS6.9个月。
73.mTOR抑制剂干扰代谢，导致高血糖和高胆固醇血症，血糖控制不佳者慎用。
74.卡博替尼抑制 VEGF、MET和AXL。
75.METEOR 为随机Ⅲ期研究，证明在一线抗VEGF治疗进展患者，卡博替尼较依维莫司具有PFS优势，7.4个月对比3.8个月，ORR21%对比5%。
76.Ⅱ期研究对比乐伐替尼、依维莫司、乐伐替尼联合依维莫司二线治疗转移性肾透明细胞癌的活性。乐伐替尼联合依维莫司PFS14.6个月，OS25.5。因为显著生存获益，FDA基于Ⅱ期研究批准乐伐替尼联合依维莫司用于二线治疗。
77.CheckMate-025研究，纳入抗VEGF治疗失败肾透明细胞癌（n=821），随机分入纳武单抗组或依维莫司组。武单抗组和依维莫司组中位OS分别为25个月和19.6个月，ORR分别为25%对比5%，PFS分别为4.6个月和4.4个月。
78.GOLD研究为目前唯一有关三线研究，纳入1种抗VEGF治疗和1种抗mTOR治疗失败的患者（n=570），随机分入索拉菲尼或多维替尼组。结果证明三线使用TKIs依然有效，索拉菲尼组PFS为3.6个月，OS为11个月。
79.纳武单抗在活动性自身免疫病中避免使用。
80.舒尼替尼早期研究有心衰报道，既往高血压或心脏病选择时要注意。
81.严重肺部疾病，mTOR抑制剂要慎重。
82.骨髓功能储备不足避免使用舒尼替尼。肝功能差避免使用培唑帕尼。舒尼替尼乏力明显。索拉非尼手足综合症最为明显。索尼替尼可使皮肤变黄
83.从理论基础、毒性累积和性价比来说，现阶段TKI-mTOR-TKI（TMT模式）序贯模式似乎更有优势。
84.脲素软膏和马油是预防和处理轻度手足综合征。皮肤角质增生可使用积雪苷软膏和脲素软膏。肿胀疼痛使用利多卡因软膏。溃疡表面使用康复新液或人类成纤维细胞生长因子。
85.高血压处理优选ACEI或ARB类药物，可联合利尿剂，避免应用CYP3A4代谢通路的钙离子拮抗剂，以免与TKI类药物间相互作用。
86.非透明细胞癌约占所有RCC25％，包括乳头状肾细胞癌（15％），嫌色肾细胞癌（5％）和多种其他罕见亚型如集合管癌、髓质癌、易位肾细胞癌和未分类的肾细胞癌
87.肉瘤样分化相关肾细胞癌，是一种所有肾细胞癌组织学中都可以发生的变体，发生率15%。
88.透明细胞癌主要依赖VHL基因失活，而非透明细胞癌机制不明。
89.依维莫司治疗非透明细胞肾癌的REACT研究（n=75），治疗持续时间12周，ORR1.3%，DCR49.3%。
90.依维莫司治疗晚期乳头状肾癌的II 期RAPTOR试验，中位PFS7.3个月。
91.舒尼替尼治疗非透明细胞癌II 期数据，ORR 为36%，中位PFS 为6.4 月。
92.舒尼替尼或依维莫司组治疗非透明细胞癌的II期ASPEN试验（n=108），舒尼替尼组PFS更长（8.3个月对比5.6个月），ORR更高（18％对比 9％）。
93.含有肉瘤分化的肾细胞癌以及非透明细胞癌可行化疗，方案为吉西他滨联合多柔比星或吉西他滨联合卡培他滨。
94.无论组织学类型如何，具有肉瘤样分化特性的患者具有更具侵袭性的疾病表型，OS6~10个月。
95.第一项肉瘤样RCC随机试验（ECOG 1808），分为舒尼替尼或舒尼替尼和吉西他滨。联合组ORR20％，舒尼替尼组11％。联合组PFS为23周而舒尼替尼组为13周。
96.肾髓样癌以化疗为主。
97.肾集合管癌生物学行为与尿路上皮癌有相似，吉西他滨联合顺铂或卡铂治疗ORR26%，OS10.5 个月。
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