脑转移是肺癌常见的转移部位之一，约10%初诊的晚期肺癌患者会出现脑转移，30%-50%的晚期肺癌患者最终会发生脑转移。脑转移后对患者的生活质量及生存预后都有着巨大影响。于此简单汇总肺癌脑转移的治疗。
一、整体治疗框架
（参考肺癌指南）
1.NSCLC 脑转移的治疗
2.SCLC 脑转移的治疗
二、各种治疗方式介绍
1.分子靶向治疗
✔ EGFR突变型肺癌脑转移
针对EGFR突变的脑转移肺癌患者，透脑性比较好的靶药就是AD9291和AZD3759.
（1）AZD9291的脑转移治疗效果。（目前我司在开展国产9291的招募）
在2017ASCO中公布的AURA3研究中，osimetinib（9291）以80mg治疗的脑转移有效率为70%。而对比组化疗仅有31%。
使用9291中枢病灶的PFS为11.7个月，化疗组只有5.6个月。脑转移患者整体（包含颅内颅外）PFS为8.5个月，化疗组仅有4.2个月。
（2）AZD3759的脑转移治疗效果（目前我司在开展该药的临床试验。）
同样在2017年ASCO上汇报了BOOLM研究I期亚组数据。采用AZD3759不同梯度治疗EGFR突变的脑转移患者。
结果显示，脑转移及脑膜转移的患者整体有效率为65%。疾病控制率为90%。
（3）TKI与放疗（小编对此也无定论，简单表述）
关于 EGFR-TKIs 联合 WBRT 或 SRT 是否可获益、毒性能否耐受，目前的前瞻性研究结论不甚一致，可能与入组人群选择与治疗方案不同有关，建议结合基因表达状态、组织学和临床数据（体能状态评分、胸部和其他颅外转移病灶情况和脑转移数目等）区分获益人群，并选择合适时机进行联合治疗。
在临床的医疗实践中，部分初治 NSCLC 脑转移患者服用 EGFR-TKIs 后原发病灶和脑转移灶同时得到缓解，对这样的患者还应择期适时进行 SRT 或 WBRT。一般脑转移瘤体积越小的患者，采用 SRS 能获得更好的局部控制和对周围脑组织较小的损伤。
✔ ALK 融合肺癌脑转移
两种TKI靶药可以使用：艾乐替尼和劳拉替尼。
（1）艾乐替尼的脑转移治疗效果
在初治ALK阳性的脑转移肺癌患者中，艾拉替尼与克唑替尼相比，中枢病灶的有效率为81%：50%。PFS分别为 未得到（9.2+）：7.4个月。
（2）劳拉替尼的脑转移治疗效果
劳拉替尼一直是ALK肺癌患者后线的保底药物。采用劳拉替尼治疗既往至少受过一种TKI靶药治疗的脑转移肺癌患者，颅内病灶有效率为48.1%。牛气！
✔ 抗血管生成靶药
在贝斯（Besse）等发表的BRAIN研究中，采用贝伐珠单抗联合一线化疗或二线厄洛替尼治疗无症状脑转移的非鳞型NSCLC的前瞻性Ⅱ期研究。该研究纳入伴有无症状脑转移的Ⅳ期非鳞型NSCLC、ECOG评分0~1分、无咯血史、未经抗凝治疗、病理中无鳞癌成分混杂的患者。其中67例为一线接受贝伐珠单抗联合紫杉醇卡铂方案化疗（B＋CP：贝伐珠单抗15 mg/kg、q3w；紫杉醇200 mg/m2、q3w，卡铂AUC＝6、q3w；最多不超过6周期），24例为二线接受贝伐珠单抗联合厄洛替尼治疗（B＋E：贝伐珠单抗15 mg/kg、q3w；厄洛替尼 150 mg/d）。主要研究终点为6个月时PFS，次要终点为ORR、OS和安全性。结果显示，一线B＋CP组和二线B＋E组6个月时PFS率分别为56.5%和58.0%，中位PFS期分别为6.7个月和6.3个月；中位OS期分别为16.0个月和12.0个月；总ORR分别为62.7%和12.5%，颅内脑转移灶ORR分别为61.2%和20.8%，颅外病灶ORR分别为64.2%和12.5%。从安全性角度看，≥3级的不良事件发生率低，人们所关注的颅内出血发生率在B＋CP组为1.5%，B＋E组为0。上述结果进一步表明，贝伐珠单抗联合一线化疗或二线厄洛替尼治疗未经治疗的无症状脑转移非鳞型NSCLC患者疗效良好，安全性可接受。遗憾地是，受当时研究入组条件所限，二线B＋E组并未根据表皮生长因子受体（EGFR）突变状况筛选适合EGFR酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗的患者，这可能会降低二线B＋E组的疗效。无论如何，该前瞻性研究显示，贝伐珠单抗可能透过血脑屏障，是伴无症状脑转移晚期非鳞型NSCLC患者的一种新选择。
此外，贝伐单抗还有一个妙用，就是对于具有脑水肿或放射性脑坏死的肺癌患者是可以尝试的。贝伐珠单抗可改善瘤周水肿，减小放射外科治疗后脑坏死灶面积。在多项小型试验及个案中都有展示。
2. 手术治疗
（1）手术切除选择：脑转移瘤患者是否适合手术切除需考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、患者的全身状况等，以上因素要单独考量，但手术选择还应整合所有因素、综合权衡。值得注意的是，脑转移的患者都是晚期，手术选择应该谨慎。
（2）单发病灶立体定向及手术选择：对于NSCLC单发颅内转移患者，SRS和S均是重要和核心治疗手段，那究竟是选择手术切除还是SRS治疗呢？目前可以参照以下原则来进行临床选择选择手术治疗标准：A,手术可切除的病灶;B,肿瘤体积较大，产生较大的反应以及明显的颅内水肿，手术可能能够有效且及时缓解症状；C,小脑内较大的转移灶（直径大于2厘米）；D，不适合或者有糖皮质激素禁忌症的情况。而当脑肿瘤病灶直径不超过3厘米，且边缘清晰，形状规则或者手术无法切除的病灶，比如脑干或者基底节肿瘤等情况则应优先考虑SRS治疗。
3. 放射治疗
（1）WBRT（全脑放疗）
适应证
1）NSCLC 脑转移患者立体定向放射外科治疗（SRS）失败后的挽救治疗；
2）多于 3 个病灶的 NSCLC 脑转移患者的初始治疗，联合 SRS 局部加量；
3）NSCLC 脑转移患者颅内转移灶切除术后的辅助治疗；
4）对广泛脑膜转移的肺癌患者综合应用 WBRT 与椎管内化疗，对有脊膜转移的肺癌患者可行全脑全脊髓放疗；
5）广泛期 SCLC 伴有脑转移的患者，无论是否有症状，也无论转移病灶多少，均可行 WBRT，SCLC 发生脑转移时 WBRT 通常是首选治疗手段，主要原因是多发脑转移的发生概率高；
6）SCLC 患者之前接受过脑预防照射（PCI）者，之后出现多发脑转移时，可慎重再次选择 WBRT。
（2）SRT（立体定向放疗）
适应证
1）单发直径 4~5 cm 以下的转移瘤（SCLC 除外）的初程治疗；
2）≤ 4 个转移灶的初程治疗；
3）WBRT 失败后的挽救治疗；
4）颅内转移灶切除术后的辅助治疗；
5）既往接受 SRS 治疗的患者疗效持续时间超过 6 个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次考虑 SRS；
6）局限的脑膜转移灶 WBRT 基础上的局部加量治疗。
4 内科治疗
（1）NSCLC 脑转移的化疗
培美曲塞是非鳞癌 NSCLC 患者一线治疗和维持治疗的重要药物。培美曲塞联合铂类对 NSCLC 脑转移患者的颅内病灶也有控制作用，化疗组总生存（OS）明显长于自然生存时间。培美曲塞可成为 NSCLC 脑转移患者一个有效的治疗选择。
替莫唑胺对于控制 NSCLC 脑转移有较好的疗效。对于既往接受过 WBRT 或全身化疗的 NSCLC 脑转移患者，可应用替莫唑胺以提高 DCR、延长生存时间。替莫唑胺（或联合其他化疗药物）与 WBRT 序贯或同步应用，尤其是同步应用，可提高颅内转移灶的 DCR，为 NSCLC 脑转移患者提供新的治疗方法。但尚需大规模的 III 期研究进一步证实。
（2）SCLC 脑转移的化疗
含铂的足叶乙甙或伊立替康二药方案是 SCLC 的标准一线化疗方案。建议对于广泛期 SCLC 伴有无症状的脑转移患者的一线治疗采用全身化疗，在全身化疗结束后或脑转移进展时再考虑 WBRT。
已经有小样本研究显示，替尼泊苷和拓扑替康在 SCLC 脑转移治疗中具有一定的疗效和良好的安全性，可作为 SCLC 脑转移患者的治疗选择。
2018年ASCO上，采用替莫唑胺联合奥拉帕尼治疗经治小细胞肺癌患者，有效率达到41.4%。
（3）鞘内注射
鞘内注射常用的化疗药物包括：甲氨蝶呤、阿糖胞苷和塞替派。鞘内注射化疗药物同时给予糖皮质激素可减轻化疗药物的神经毒性，缓解症状。鞘内化疗是 NSCLC 脑膜转移的重要治疗手段，对于脑实质转移，目前尚无明确支持证据。
5.免疫治疗
免疫治疗目前对于脑转移的研究并不多，之前小编汇总过几篇真实世界的回顾性数据显示，免疫治疗对颅内疗效与颅外相当或稍差于。而放疗确实可以增加免疫治疗的有效性，不过目前不良AE的妥善处理仍是此种联合的短板。
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