作者导读
使用张锡纯的升降汤调理脾胃、肝胆，患者食欲恢复、口苦消失，更有趣的是——其腋下如同鸽子蛋大小的囊肿也消失；多年的手指关节疼痛大减；原本冰冷的手掌也温热了。
这就是调理脾胃的妙处，中焦脾胃的斡旋可以解决很多看似不相关的问题！
阅读本文之前，可以先学习脾胃与肝胆的关系：
小儿无意识抽动两年，3剂显效9剂治愈（调脾胃治好抽动症，孩子脾气也恢复正常）
读完之后，再阅读本医案，会更容易。
把脾胃调理好了，鸽子蛋大小的囊肿也消失了
作者：tsp南极
2023.9.11
缘起
一天，一位河南的朋友请我为其婶子治病，朋友在咨询我之前，先处方过柴胡桂枝干姜汤原方（柴胡18，黄芩9，桂枝12，干姜6，炙甘草6，天花粉15，牡蛎30）。患者服后上火、感觉口中喷热气、失眠。
刻下症状
颈肩酸疼。全身无力。小腿容易抽筋。
不运动一般不出汗，除了暑天。
流少量鼻涕。
咳痰，少，白色。稍微用力就能咳出。口干时嗓子有点痒。
有时候没食欲、不想吃。油大了有时候有点恶心。
口干舌燥，想喝水。
口苦。
冬天手脚冰凉
有时睡觉时感觉出不来气能闷醒。
大便一天一次，时成型时不成型。
尿黄有沫。
问题补充：黑眼圈明显。掉头发。手指关节疼、轻微变形。脚指关节也疼。
辨证
少阳胆热上逆到口腔，就会觉得口苦。
口干舌燥、想喝水、舌面比较老、舌面有细碎的裂纹，这是津液不足。
有时候没食欲、不想吃。油大了有时候有点恶心——这都是脾胃虚弱，因此消化食物的能力下降。
全身无力也是脾胃虚弱顺带导致的，胃气衰弱、营养吸收不好，自然身上没劲。
有时睡觉时感觉出不来气能闷醒，这个有点像大气下陷导致的呼吸短气、胸中有憋气感。
治法
采用张锡纯的升降汤，此方可以通过升降脾胃的手段来促进肝胆升降。脾胃恢复、食欲就会恢复。胃气一降，胆火随即下降，口苦也会消失。
更可贵的是，张锡纯的升降汤寒热调和、不温不燥，服后不容易上火。
患者手指关节疼、轻微变形，脚指关节也疼，这种关节疼痛伴随变形，类风湿、痛风等病为多。但是并不是主证，所以先调理脾胃为主，加一点治疗颈肩酸疼、手足疼痛的药物照顾一下。
处方
张锡纯升降汤，加山楂、葛根、威灵仙三味药
党参6，生黄芪6，炒白术6，陈皮6，厚朴6，生鸡内金6，知母9，生白芍9，桂枝3，川芎3，生姜6，生山楂15，葛根30，威灵仙12
讨论
这是我与朋友的讨论：
要点一：
朋友：“她最困惑的是失眠、口苦”
南极：“调理食欲，食欲恢复，口苦会逐渐消退。胃气降，胆火就会跟着降”
【南极按：肝随脾升、胆随胃降。这里利用的就是胆随胃降。】
要点二：
朋友把张锡纯升降汤的剂量改了，我说：“张锡纯的方子，不要自己改剂量”。
【南极按：张锡纯的处方与张仲景经方一样，都是经得起无数中医人反复检验的，张锡纯处方的临床有效率非常高，与仲景经方同等地位！所以大家使用的时候，尽量不要随意改动其剂量比例！】
2023.10.6
反馈
一天，我在我的公众号医林独啸斋上发表了一篇使用柴胡桂枝干姜汤治囊肿结节、消除脸上色斑的医案：
朋友看到了，发消息反馈如下：
看了今天的文章，我想起来我婶子吃的那个升降汤加减，问你的时候她也没说腋下有个鸽子蛋大小的囊肿，吃了十几付现在基本上消失了。
口苦减轻。
食欲恢复。
手指关节疼痛大减，整个手掌也温热了。
脚掌疼痛也减轻些变化没手明显。颈椎变化不明显。
目前还在吃药。
这个比较神奇，里边没有专药去治囊肿，他自己也消失了，说明还是抓住了病的本质，中医治病还是要从整体出发。
解析
我一开始压根不知道患者身上有囊肿，压根没去管他。
我只是想着通过调理脾胃升降来恢复肝胆升降而已。没想到效果这么好，随着口苦减轻、食欲恢复，患者鸽子蛋大小的囊肿也顺带消失！
其中的原理可以用肝胆经络巡行部位的气血运行流畅来解释，其实怎么解释见仁见智，最重要的是把握住张锡纯升降汤的使用病机！
另外，我这张方子并没有去大力的温阳通痹，但是患者手指关节疼痛大减、整个手掌也温热了，这是很有趣的事情。
大家可以看看整张处方，张锡纯为了防止化热，特意加了知母、白芍中和热力，所以此方普通人吃了也不会上火！
就这么一张寒热调和的处方，连附子都没用，何以达到令患者手掌温热的效果呢？想必是中焦脾胃斡旋气机升降之故吧！
初诊时候的小插曲
朋友找我问病的时候，最开始发的舌象如下：
我一看，这么暗淡的舌象，吃附子都不应该上火，吃柴胡桂枝干姜汤怎么会上火呢？我告诉朋友，这舌象恐怕失真了！
朋友把剂量发过来，我一看，这个剂量怎么可能上火？？？我说：“重新检查舌象，一定有误差”
最后终于得到了真实的舌象，我警告朋友：
“这个舌，不是那种能够大力温阳的舌。
之前的舌象舌色，误导性极大。
若不是我多问一句，就铸成大错。”
有不少中医朋友会微信发消息邀请我会诊或者指导治疗，其中舌象非常重要。一定不可以疏忽，否则问题非常大！
张锡纯之升降汤诚乃调理肝脾之妙方，原文摘录如下：
升降汤
《医学衷中参西录·治气血郁滞肢体疼痛方》
【方证】治肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食，宜与第五期《衷中参西录》论肝病治法参看。
【组成】野台参二钱，生黄耆二钱，白术二钱，广陈皮二钱，川厚朴二钱，生鸡内金（捣细）二钱，知母三钱，生杭芍三钱，桂枝尖一钱，川芎一钱，生姜二钱
此方为小柴胡汤的变方，处理的症候也与小柴胡汤类似：
伤寒论
96、伤寒。五六日中风。往来寒热。胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食。心烦。喜呕。或胸中烦而不呕。或渴。或腹中痛。或胁下痞硬。或心下悸、小便不利。或不渴。身有微热。或咳者。小柴胡汤主之。
大家把张锡纯说的：“肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食”，与张仲景说的：“胸胁苦满。嘿嘿不欲饮食”相互对比即可明了。
我使用的剂量就是张锡纯的原本剂量，换算成现在的以克为单位的剂量如下：
张锡纯升降汤
红参/党参/太子参6（根据患者虚弱程度选择参类），生黄芪6，炒白术6，陈皮6，厚朴6，生鸡内金6，知母9，生白芍9，桂枝3，川芎3，生姜6
张锡纯的方解如下：
张锡纯升降汤方解
世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药。至遇木盛侮土，以致不能饮食者，更谓伐肝即可扶脾。不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之，若是独不虑损伤元气之萌芽乎？《内经》曰“厥阴（肝经）不治，求之阳明（胃经）”，《金匮》曰“见肝之病，当先实脾”，先圣后圣，其揆如一。故此方惟少用桂枝、川芎以舒肝气，其余诸药无非升脾降胃，培养中土，俾中宫气化敦厚，以听肝气之自理。实窃师《内经》求之阳明，与《金匮》当先实脾之奥旨耳。按 “见肝之病，当先实脾”二句，从来解者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾，即所以理肝也。兼此二义，始能尽此二句之妙。
关于肝脾关系，请大家结合阅读之前的文章：
小儿无意识抽动两年，3剂显效9剂治愈（好抽动症，孩子脾气也恢复正常）
结合医案一起阅读效果更好。
张锡纯自己也有升降汤医案，摘录如下：
张锡纯升降汤医案（老妇人食欲不振、不能饮食）
一媪，年近六旬。资禀素弱，又兼家务劳心，遂致心中怔忡，肝气郁结，胸腹胀满，不能饮食，舌有黑苔，大便燥结，十数日一行。广延医者为治，半载无效，而羸弱支离，病势转增。后愚诊视，脉细如丝，微有弦意，幸至数如常，知犹可治。遂投以升降汤，为舌黑便结，加鲜地骨皮一两，数剂后，舌黑与便结渐愈，而地骨皮亦渐减。至十剂病愈强半，共服百剂，病愈而体转健康。
【张锡纯按】人之脏腑，脾胃属土，原可包括金、木、水、火诸脏。是故肝气宜升，非脾土之气上行，则肝气不升。胆火宜降，非胃土之气下行，则胆火不降（黄坤载曾有此论甚确）。所以《内经》论厥阴治法，有“调其中气，使之和平”之语。所谓“中气”者，指“脾胃”而言也。所谓“使之和平”者，指“厥阴肝经”而言也，厥阴之治法如斯，少阳之治法，亦不外斯。至仲景祖述《内经》，继往开来，作《伤寒论》一书，于治少阳寒热往来，有小柴胡汤，方中用人参、甘草、大枣、半夏以调理脾胃，所谓调其中气使之和平也。治厥阴干呕、吐涎沫，有吴茱萸汤，方中亦用人参、大枣以调理脾胃，亦所谓调其中气使之和平也。且小柴胡汤中，以柴胡为君，虽系少阳之药，而《本经》谓其主肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新、细绎《本经》之文，则柴胡实亦为阳明之药，而兼治少阳也。观《本经》、《内经》与《伤寒》、《金匮》诸书，自无疑于拙拟之升降汤矣。
大家仔细研究张锡纯对升降汤的论述，自然明白此方的取效原理！
警告：
文中涉及所有的思路与方剂都是为中医同仁学习参考之用，非专业人士请勿私自试药，否则后果自负！
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