陈雷，中医学博士，硕士研究生导师，于辽宁中医药大学历任教务处副处长，教学实验中心主作，医学检验学院院长等职，2016年初正式辞职，游历南北，拜师求学，2017年4月在辽宁营口开设陈雷中医馆，专心从事中医临床工作。
大家好，咱们今天下午伤寒论课程开始，详解小青龙汤，随着课程的深入，内容讲的越来越专业，不可能一直讲基础的东西。今天讲的小青龙汤是经过精心的准备，非常有内涵，讲的内容不是找本书泛泛的说一说，都是进行深入分析，结合自己的临床经验，都是对临床有指导意义的。我们先从大的方向哈，我不知道大家对小青龙汤的认识和理解，以前我经常用小青龙汤，我想我其实一直在说一件事情，很多人不光对小青龙汤可能对很多方都是说我头脑中有一个大概的这个感觉，它能治什么病，或者大概的方向。这个真就是这样，每个中医他的功力不同，下功夫不同其理解和认识不同。 那么从治病上，你对这个方认识不是很深入，那么你知道大概的方向能不能治好病？也能治好病。但是呢，肯定是这样，随着患者量的增多，你的治愈率啊，如果你功力不足的话，你就会感觉不见效的时候多。你想不清楚原因。如果今天讲完你好好的体会体会，你真真正正的把小青龙汤变成你武器库中的一把利器，那你就真的理解它了。
我们先从一个大概的外貌上，我们说伤寒论其实从大的方向上可以分成阳旦和阴旦，桂枝汤是阳旦汤，黄芩汤或柴胡类的属于阴旦汤。一类以温里为主，一类以清热为主。那么小青龙汤它是属于哪类呢？这是一个需要思考的。你要有一个大概的方向。反之如果说你对寒热都不清楚，你只知道小青龙汤治鼻涕痰咳嗽，那你是不是就会出现在临床上你应用上就会出现失误。你首先要清楚小青龙汤它主要的组成和它主要的方向，它是温化寒饮，这个要清楚。那么我们去分析它的组成就知道了，他是温化寒饮它属于一个阳旦汤的一个方向，大方向你要清楚。那可能我们有点基础的都清楚，那么我们拿麻杏石甘汤对比，那么它是什么情况呢，恰恰相反，小青龙汤是里有寒饮，麻杏石甘汤是里有热外有寒。现在我在医馆，经常有一些亲属朋友，但是有一些他没找到我那就没办法了，尤其是刚发的这种感冒，怎么治？不管你是风寒感冒风热感冒。我觉得反正目前还没有遇到说一剂不能解决问题的。因为你很好分辨是寒是热。前两天讲我自己的一个例子就是风寒证，那你就麻黄汤就完事了。很简单，那你有以这个比如流鼻涕打喷嚏为主的那小青龙汤。当然还需要区分一下寒热有汗无汗。这个我觉得真的是很简单。那我们说要把这个方学透，怎么学透呢？第一点，我们先把小青龙汤伤寒论里的条文全部记下。一共有五条，伤寒论的第四十条和四十一条，然后金匮要略里的痰饮咳嗽篇有两条，复杂病变有一条，一共五条。我们要把这五条先研究透。这是第一个方法，根据条文他的症状去反推他的病机。第二个方法，研究它的药物组成以及子方拆解去反推他的病，我想这个方法没有道理解不透。
这是第一个条文看一下伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，那么这里出现了一堆或然症，那么之前经常提到的比较有代表性的还有哪些方有这个或然症啊？小柴胡，真武汤，对吧。也就是说，这些条文非常有利地说明了一件事。因为张仲景不可能把每一个 方的症状都给列出，所以他找几个代表性的告诉你。所以还要抓病机，同一个病机在不同人身上表现是不一样的。比如 说上焦津液亏虚所产生的热，有的人是口干，有的人是口苦，有的人是有口气，有的人是唇干，有的人是口腔溃疡，对吧，那么我们要分清楚这些所有上焦虚热也好实热也好，总之就是津液亏虚不能濡润，津液亏虚导致这个虚火。所以呢，我们一直强调就是抓病机。同样这条也告诉我们怎么这么多或，我把病机也都写了，它的本质在哪里？实际上就是我们说的中医有时就是窗户纸一捅就破，但是我不捅你可能永远也不明白。那么我们有人说啊，我也知道小青龙汤治过敏性鼻炎，效果挺好啊，那我临床应用有效，那你知不知道为什么有效？它的本质就是一句话，你要是清楚了这句话，你治起来的效果又不一样了。什么话呢，就说这种过敏性鼻炎所产生的症状啊，我们所说流清涕、打喷嚏，它的本质啊就是寒饮。所以说你看所有的或然症啊，包括其实这个伤寒论的条文已经说得很清楚了，叫伤寒表不解，心下有水气，说的这么清楚这么肯定，但我相信在我没给大家讲之前，其实很多人对小青龙汤还是稀里糊涂的。只知道它能治感冒、它能治有痰、它能治鼻。张仲景已经告诉我们了，因为他没有办法说我们可以给他加粗加黑。伤寒表不解心下有水气，所以说小青龙汤的药物组成它有半个麻黄汤半个桂枝汤。那么它一定是本身偏于表的，对吧，麻黄桂枝芍药那么本身呢就是有这个基础。好了，那么就是说它是有这个表不解的。然后重点在这“心下有水气”，这是核心。也就是说它和麻黄汤桂枝汤的不同在哪里呢？桂枝汤和麻黄汤可能就是一个单纯的表证，小青龙汤多了一个水气，心下有水饮。那么说到这我们要引入一个概念了，伤寒金匮里面四饮，这四饮我们接下来也会讲到涉及到。金匮要略里有明确的条文有非常精准的概念。那么我们研究咳嗽喘这类疾病包括水肿，如果说这四饮你还是不是很清楚稀里糊涂的话那可能你就很难深入的了解。所以说我们课后你可以自己去把四饮的概念找一下，头脑非常清晰的有一个框架知道四饮到底指的什么。那好了，所以我想了想给大家来个重点就是说当再次提到小青龙汤你头脑中能不能马上反应出来小青龙汤是干什么的、它对应的是什么，它对应的就是一个伤寒的表证，心下也好大概胸中的位置也好，它是偏寒的水饮，所以本身它的性质偏寒。小青龙汤是一个偏寒的水饮，就是这么一个本质的东西，你抓到了，小青龙汤在你脑子里马上呈现出这种感觉了，那么它的主方也就出来了。你要了解张仲景的思路，思维的法度。这个饮是什么饮呢？在条文里说了，这个饮说它治疗溢饮，它能治疗溢饮，但这四饮往往是相互交叉的，不可能说它是什么饮就是什么饮，它还带有一定的支饮或者是水饮。它的本质就是痰饮，最开始四饮的基础就是痰饮，脾胃虚导致水饮不化形成痰饮，流于四肢形成溢饮，上冲胸膈形成支饮。这些症状，干呕、水停于胃继而上逆，发热而渴、水饮袭肺，或渴、水蓄正津不行，或利、水饮渍入肠间，或噎、水逆于上，或小便不利少腹满、水饮停而不行，或喘者、水气犯肺。我们经常会问患者你渴不渴，有的患者说渴，有的患者说不渴，医生要明白渴说明什么，不渴说明什么。我记得我在大学学到这块的时候，有口干欲饮，有口干不欲饮，当时我印象只要里面有水饮他就是口干不欲饮，因为口干它有热，但那里面有水饮在堵着。那么通过今天的条文我们要清楚，当里面有寒饮的时候有饮就不一定不渴，如果里面的饮寒的时候它是渴啊，反之当寒邪不重的时候它就不渴。这很好理解。这个渴与不渴下面条文单独说。我们看，或利、水饮渍入肠间，包括大便糖稀这都有水饮。或噎、水逆于上，或小便不利少腹满、水饮停而不行，或喘者、水气犯肺。我们看这个，伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。那么这条重点说了渴与不渴，那么前面就不解释了。咳而微喘发热，这是太阳表证的症状。它这说了，前面它是不渴的，因为里面它有寒饮就不渴嘛，当他喝了药以后呢开始渴了，想喝水了，说明寒邪去了一些，那么我们再进一步用小青龙汤温化这个寒邪。那么核心还是饮，而且是偏寒的。
上次我已经说了，教大家的都是方法，那个子方拆解我再说两句。比如说这个子方拆解出来的芍药甘草汤、桂枝甘草汤、麻黄甘草汤、半夏干姜散，实际上我说在这个地方他才是最有意义的正是后三个半汤，半个桂枝汤半个麻黄汤半个苓甘五味姜辛夏汤，反而前面芍药甘草汤桂枝甘草汤意义不大，但是你必须有这个过程。小青龙汤你想不起来了，麻黄汤桂枝汤令甘五味姜辛夏汤你知道干嘛的吧，这就是子方拆解的意义所在。
那也就是说有了水饮怎么办呢？有了寒饮怎么办呢？那它对应的方根一点一点来，那么一说寒饮，这里面提出来一个非常重要的法，干姜细辛五味子，温化寒饮的绝妙组合。恰恰是因为小青龙汤里面干姜细辛五味子，它就是单刀直入温化寒饮，所以它能起到非常好的作用。
那好了，回到今天我们非常耀眼的题目，很多人都是奔着这个来的，治疗过敏性鼻炎的不传之秘。那我们很多人都知道小青龙汤治疗过敏性鼻炎，其实我跟很多同行经常会分享这个经验，其实这个东西，就说经验和经验还不一样。为什么呢？因为我们在临床上遇见的病例是有限的，其实你对一个方真正的了解真的需要大量的病例，而我在这方面确实是。我之前其实讲过，那是很早以前我真的很有发言权，因为我用小青龙汤治疗过敏性鼻炎是大量的。不敢说比每个人都多，但是可能我是遥遥领先的，因为我治疗过大批量的患者。那么正是因为我治疗过大批量的患者，同样两个人真的就是一个过敏性鼻炎又没有其他明显的症状的时候，瞅着症状一模一样的时候，有一个人就见效了，一个人就没见效，你在这个时候你那种心情啊，你真觉得中医真不像我们想的那么简单。所以我在整个学中医的过程中我也在致力的去解密这个过敏性鼻炎，我怎么样能让我的治愈率再上一个台阶， 你可能大部分过敏性鼻炎能治好，但是就有几个治不好，那就说你要一个一个细节去攻破。我们中医绝对不能一方治一病一方打天下，这个不现实也不可能，你需要做的是把一个方的病机解透，把一个方用好，然后再去研究一个病，一个病呢它为什么没治好，一定是病机还有偏差。那我们回过来说，如果病机没偏差就是小青龙汤证，但你还没治好，今天我们讲的是这个所谓不传之秘。也许有人比我经验还丰富，今天我分享一下我的经验。有四点，第一个关于麻黄的用量，第二个关于细辛的用量，第三个就是小青龙汤和小青龙汤加石膏它们的差别，而且我在后期用小青龙汤加石膏反而更多。那么麻黄我以前也说过，很多人给我提了一些方法，比如说用杏仁制约这个麻黄的一些副作用，用石膏可以制约。这里有一个问题，我们不是要去制约，因为经方还是有严格的法度，包括麻黄石膏用量的比例是很精确的。当石膏小于麻黄等于麻黄大于麻黄，它整个方的方向就变了，所以说去制约我觉得不是根本之道，那你还是要从最初的法度去理解这事。那么在这个方里，问题最大的还是麻黄，因为在某一年当我大量用小青龙汤的时候反馈还是挺多的，很多患者出现心慌、失眠这样的一些反应，严重的就是一晚上没睡着。所以在这里我建议麻黄的用量在五克到八克之间更省心一些，但实际上用到十克也没问题，即便是患者出现了一些所谓的心跳加速或者失眠，咱们中医上有暝眩反应，我觉得这个有反应更好，关键问题是他的过敏性鼻炎的症状有没有解决，他的感冒咳嗽治没治好，这是核心问题。第二个是关于细辛的用量，细辛不过钱。我之前说过我在本科实习时的老师用细辛都是量比较大的然后盖个小红章，那时候我特别的羡慕，因为那时候课本上说细辛不过钱，而我那个老师就用那么大的量，每个方都用。我现在在使用的过程中其实麻黄那个我感觉比较明确，细辛我至始至终用量比较小，一般都用五克，没有出现过什么不良的反应。整个我用量几百例小青龙汤的方，有两个人出现过剧烈的头痛恶心和呕吐，我怀疑可能是细辛产生问题但是不确定。其实它通过煎煮没有什么太大的毒性，它的毒性是生的时候会有毒性。很多医家提出来就说这个细辛在蒸煮的时候你要把盖打开，要让它这种有毒性的挥发出去，不挥发出去的话会产生毒素的作用。但是我现在在药房用的是机器，在煎煮的过程中是没有出去的，那么所以在这种情况下我的细辛用量还是偏小的，在安全的范围内。但是这个细辛的用量还是非常重要的，有时候如果说我们自己在煎煮的时候我建议可以量稍微大一点。第三个说一下小青龙汤加石膏，因为我们从方子的表面来看石膏是一个辛寒，比如我们见到的这个鼻涕发黄或者有一些热像的时候加，那么可以这么理解，但石膏它本身肯定是一个寒的。患者往往是寒热错杂的，我们用小青龙汤的指证一定是里寒，但是会有一些表热外热，那么石膏呢起一个制约的作用，那么同时它也能让一些饮向下走。所以说小青龙汤加石膏呢我觉得在临床的应用上就是有一些热像的时候它来制约一下小青龙汤里面过于辛温的这些药物。最后一点其实也是很重要的，如果你在临床上用的时候往往又最容易被我们忽视。其实我自己在用的时候，有时候吧，去嘱咐的比较细，有时候忙忙活活的也忘记它的服用方法。它的服用方法其实非常理想的应该是桂枝汤的服用方法，最理想的状态是服完以后微微发汗。那么为什么呢？我们知道我们分析那么半天，它是一个寒饮对吧，心下有水气，这个水气通过小青龙汤要把它化掉，化掉怎么排出去？是通过汗排出去。因为它有半个桂枝汤半个麻黄汤，它本身是一个发汗剂。所以说，如果你服完以后是喝热粥也好盖被子也好，微微发汗。
小青龙汤就讲到这里了，有微信群里学员和我交流，说老师今天讲得很好。我知道了，小青龙汤治过敏性鼻炎效果很好。我听这个学员这样一说反而生出几分担心了，因为临床上某方治某病一定是坑，而且是大坑。一旦有了这种观念，医术就很难进步了。所以在这里还是要给大家引个路，再论述一下过敏性鼻炎治疗的思路。
如果从水饮邪气的角度，要看饮邪的具体情况，也就是饮邪也要分表里寒热，如果是个水热互结的饮邪，用小青龙汤就完全南辕北辙了。怎么来分辩饮邪的性质呢？舌苔、脉象及问诊都可以给我们足够的信息，执一方不如执一法。今天讲小青龙汤只是抛砖引玉，真正要给大家的是思路而不是一个方子。
再如果从六经的角度，过敏性鼻炎的症状可能是太阳太阴合病，可能是太阳阳明合病，可能是太阳少阴合病，还有可能单纯是一个太阳病。治疗思路和用药自然又完全不同了。
大家如果真的参透我最后讲的这两段内容，过敏性鼻炎的治疗真的就是小case了。
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