文 | 欢欢
来源 | 医学界临床药学频道
高血压是世界上最常见的慢性病,也是导致残疾和早发死亡的主要危险因素。全球大约有10亿成年人受其影响,约占全球伤残调整生命年(DALY)的9%,每年死亡人数超过900万[1,2]。
良好的血压控制可显著减少并发症的发生,如卒中、冠状动脉疾病、慢性肾脏疾病、心力衰竭以及相应的心血管死亡事件。然而,不幸的是,相当一部分接受治疗的高血压患者未能实现长期的血压控制[3]。
什么是难治性高血压?
难治性高血压(RH) 是一个严重的临床问题,目前研究提示, RH 约占高血压患者人群的 9% ~ 18%[4]。
什么是RH?在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物(包括一种噻嗪类利尿剂)至少治疗 4周后,诊室和诊室外(包括家庭血压或动态血压监测)血压值仍在目标水平之上, 或至少需要 4 种药物才能使血压达标时,称为RH[5]。
确定患者是否属于 RH常需配合采用诊室外血压测量(家庭血压测量及动态血压监测),以排除白大衣血压效应以及假性高血压[6]。
图1:RH的评估
难治性高血压药物治疗原则
RH药物治疗的原则
1.根据AB/CD联合用药规则,不同降压机制的一线药物联合,如噻嗪类利尿剂、选择性β1受体阻滞剂、长效钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)的联合[7](具体见图2);
2.利尿剂最大耐受剂量治疗;
3.添加醛固酮受体拮抗剂(MRA)治疗,如螺内酯;
4.髓袢利尿剂只能用于肾小球滤过率<30 ml/min/1.73 m2的患者;MRAs不能用于存在严重高钾血症危险的患者;
5.二线药物包括中枢作用的抗高血压药物、 α1受体阻滞剂、非二氢吡啶钙通道阻滞剂、血管扩张剂肼苯哒嗪和直接肾素抑制剂阿利吉仑;
6.避免将ACEI、ARB和/或阿利吉仑联合使用对肾素-血管紧张素系统产生双重抑制;
7.阿利吉仑对糖尿病或慢性肾病患者有很高的副作用,因此应谨慎使用;
8.强力血管扩张剂如米诺地尔只能作为最后的治疗手段。
图2:降压药联合使用建议
难治性高血压常用药物给药方案
当患者使用3种或3种以上药物血压仍不达标时,第四种具体药物的选择很大程度上取决于与患者相关的多种因素,如年龄、药物耐受性、合并症以及治疗难治性高血压的潜在机制。表1总结了这些药剂的常用剂量和其他注意事项[8]。
表1:治疗难治性高血压的一线或二线降压药的给药方案
血压的良好控制能很大程度降低心血管事件的发生风险,对于RH人群的治疗更应该受到重视。
综上,目前用于 RH 治疗的一线药物包括噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI/ARB 和 β 受体阻断剂,近年临床证据证实相对于其他药物,螺内酯在 RH 治疗方面具有一定优势。
参考文献:
[1] GBD. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2015;2016:1659–724.
[2] WHO. A global brief on hypertension: silent killer, global public health crisis. World Health Day. Geneva: World Health Organization Press, 2013.
[3] Noubiap JJ, Nansseu JR, Nyaga UF, et al. Global prevalence of resistant hypertension: a meta-analysis of data from 3.2 million patients. Heart 2019 Jan;105(2):98-105.
[4] 郑刚. 难治性高血压的临床研究新进展[J]. 世界临床药物, 2018, 39(6).
[5] 《中国高血压防治指南2018年修订版》
[6] Carey RM,Calhoun DA,Bakris GL,et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2018 Nov;72(5):e53-e90.
[7] Wei FF, Zhang ZY, Huang QF, et al. Diagnosis and management of resistant hypertension: state of the art. Nat Rev Nephrol. 2018 Jul;14(7):428-441.
[8] Hwang AY, Dietrich E, Pepine CJ et, al. Resistant Hypertension: Mechanisms and Treatment. Curr Hypertens Rep. 2017 Jul;19(7):56. END
联系客服