自动触发（auto-triggering）是在患者没有自主吸气努力的情况下，呼吸机启动一次送气过程，常见于触发敏感度设置不当，呼吸回路漏气、积水，也见于高动力循环状态心脏摆动与肺组织之间交互作用，在心脏外科术后患者及脑死亡患者中均有报道[1,2,3]。自动触发可导致过度通气，肺过度膨胀[4]；在深昏迷患者，则影响病情的评估[2]。现报告一例深度昏迷患者，由于呼气过滤器连接处漏气所致自动触发一例。目的在于提醒临床医师，当怀疑自动触发是由漏气导致时，应注意检查此部位，避免遗漏。
患者男性，33岁，因'头晕伴左肢无力16 h，加重伴意识不清7 h'以'脑梗死'急诊入院。入院查体：嗜睡，言语不能，格拉斯哥昏迷量表9分，头磁共振成像显示：双侧桥脑急性期梗死灶，双侧后交通开放，基底动脉未显影。数字减影血管造影示基底动脉闭塞。行'椎-基底动脉机械取栓术'，血管开通未成功。术中出现双侧瞳孔扩大，光反射消失。随即终止手术并转入重症医学科。入室神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表4分，保留气管插管。入室2 d出现脉氧饱和度下降，自主呼吸频率8~10次/min，予呼吸机辅助呼吸（AVEA，CareFusion）。入室5 d病情加重，转入深昏迷，格拉斯哥昏迷量表3分；脑干反射均消失；脑电图呈持续平坦波形；自主呼吸消失。呼吸机转换成控制通气模式，参数设置为：辅助控制通气，吸气压力12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼吸末正压6 cmH2O，呼吸频率（respiratory rate，RR）12次/min，流量触发敏感度1.5 L/min（基础流速2 L/min），吸入氧浓度40%。为评价患者自主呼吸恢复情况及呼吸力学监测，放置SmartCath-G食道压监测导管（LOT 7003300，CareFusion公司）。机械通气流速、气道压和食道压监测波形可实时显示并下载于电脑，用于数据分析。次日早查房时显示，呼吸机监测RR为15次/min，高于设置RR（12次/min）（图1a）。此时食道压监测显示食道压均为正向波，患者无吸气努力[5]，行呼气末阻断试验20 s，证实患者无吸气努力，但出现气道压力下降（图1b），通过流速-时间积分计算吸入潮气量与呼出潮气量，发现两者相差约20%，考虑呼吸回路漏气导致自动触发。依次排查：（1）患者的气管插管深度及套囊压力，无漏气；（2）呼吸机管路及集水罐，更换呼吸机管路后仍然存在自动触发；（3）呼吸机自检，失败。再次仔细依次排查，发现呼气过滤器与集水器连接处螺纹口松动（图2）。重新连接紧密后自动触发消失（图1c）。为了进一步确认，将呼气过滤器与集水器连接处螺纹口反向旋转一圈，自动触发再次出现，并行吸气末阻断试验3 s，出现气道压力下降（图1d）。证实由于该部位漏气导致的自动触发。
注：图a为RR=15次/min；图b为呼吸末阻断，箭头处气道压力下降；图c为RR=12次/min；图d为RR=15次/min，吸气末阻断，箭头处气道压力下降；RR为呼吸频率
自动触发由于原因不同，呼吸波形有所差别，所致临床影响也不尽相同。由于高动力循环状态心脏摆动导致的自动触发，常伴随肺过度膨胀，气道压增高，但可通过上调触发敏感度而消除[3]。呼吸回路积水也较易发觉，进而消除影响。但呼吸回路漏气所致自动触发，由于漏气量少以及漏气补偿设置，易被忽略。在吸气敏感度设置较低的情况下，出现类似'自主呼吸'的波形。在本病例中，虽然存在呼吸回路漏气，但呼吸机却无漏气报警提示，极易被临床医生忽略。而对于深度昏迷患者，在病情进展过程中，可能导致临床误判为仍有规律的'自主呼吸'。但由于通气不足导致二氧化碳潴留，甚至呼吸性酸中毒，病情进一步恶化。该病例提醒我们，如果出现与临床疾病发展过程不相符的病情变化，如该例显示的深度昏迷病因未纠正然而患者突然出现'自主呼吸'，应积极寻找患者之外的临床干扰因素，而不宜武断定论。
有研究显示，仅通过呼吸机的流速及压力波形，人机失调的诊断率不足30%[6]。食道压和膈肌电监测可更加直接地反映呼吸肌肉的运动情况，因而有助于更加准确地识别人机失调[7,8]。该例患者资料显示，吸气过程中食道压始终为正向波形，患者无吸气努力[5]，进一步行呼气末阻断试验20 s证实患者无自主呼吸，但却出现气道压力下降，提示存在呼吸回路漏气，导致呼吸机自动触发；因此，食道压监测可及时准确地识别自动触发。除自动触发外，食道压监测还可帮助诊断其他多种类型的人机失调，如无效触发、二次触发、泄压、超射、提前切换、延迟切换等，有助于提高人机同步性，缩短机械通气时间[9,10]。重症脑损伤患者，尤其是急性期，由于中枢驱动力及呼吸节律存在明显或潜在损伤，可能是人机失调的高危群体，但相关研究甚少，其发生率、危险因素及对转归的影响尚未明确，亟待进一步探讨。
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