随着医保制度改革,在职工医保住院保障和门诊慢特病保障的基础上,新建立职工医保普通门诊保障制度,小病靠普通门诊报销,慢病有门诊慢特病保障,住院有住院报销,大病有大病报销保障,但参保职工很少知道具体报销标准,山西省普通门诊报销在之前已经谈过,今天我们一起了解一下山西省住院报销标准!
职工参保人员,所产生的医疗费用并不是所有都能纳入报销范围,而在政策范围内可以报销,在药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围这三个目录内的费用才参与报销。
而列入这三个目录的药品和项目还分为甲乙两类,甲类药品和项目直接进行医保统筹报销,乙类药品和项目需要自付一定比例再进行医保统筹报销,甲乙类标准由国家统一制定。
截止2022年底,城镇职工基本医疗保险参保人数1852660人,其中在职职工1283574人,退休职工569086人。2022年度全市城镇职工基本医疗保险基金收入89亿元,基金支出66.33亿元。
山西省参保人员医保的住院待遇,所辖各市略有差异,具体应以各市最新医保住院待遇为准。这里我们以太原市为例,进行具体分析,仅供参考。
太原市职工住院报销待遇:
太原市根据当地经济状况及医保基金承受能力,科学设置职工住院起付标准、报销比例和封顶线。起付标准、报销比例按照医院等级设定。
一类收费标准的定点医疗机构:起付标准800元,在职人员报销比例82%、退休人员91%;
二类收费标准的定点医疗机构:起付标准500元,在职人员报销比例86%、退休人员93%;
三类收费标准的定点医疗机构:起付标准300元,在职人员报销比例90%、退休人员95%。
年度最高支付现额32万。
太原市退休张大爷,今年初次在三级收费标准的定点医疗机构,住院费用10000元,其中住院费用明细清单个人自付部分为1000元(是指乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分和基本医疗保险范围外的费用)。
1、清单中个人支付部分1000元由个人承担
2、三级收费标准的定点医疗机构住院起付标准300元由个人承担
3、扣除1、2部分,按照比例进行报销(10000-1000-300)*95%=8265元
此次,张大爷住院共报销了8265元,个人支付1735元,实际报销比例82.65%。
跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用,通俗讲就是执行就医地目录、参保地政策。在进行跨省异地就医前,可在国家异地就医备案小程序、国务院小程序或参保地经办机构线下进行异地就医备案手续。备案后可在所有跨省联网定点医疗机构进行直接结算。
山西省根据自身经济水平和医保基金承受能力,科学制定门诊报销起付标准、报销比例和封顶线。医保住院报销不同等级医疗机构报销比例不同,职工医保住院报销比例向退休人员倾斜。同时,跨省异地就医经备案后可直接进行结算,执行就医地目录、参保地政策。
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