导读：胡老治疗慢性肝炎的常用方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，为什么，又是怎么加减的呢？我们看看这个柴胡桂枝干姜汤，这个方剂在这个临床的应用也挺广。那么这个方剂我们看起来呀，它没有半夏，所以它不治呕，在这个书上呢，也是不呕而渴。它这个瓜蒌、牡蛎也是个方剂呀，你看那个《金匮要略》里有，瓜蒌牡蛎散呀，它治渴。那么不呕而渴的柴胡证，这个方剂的很多。这个方剂同时呢，它有桂枝、甘草，心悸、气上冲，这个气上冲呀，常常的这个水伴气往上，往下就小便不利。这个瓜蒌配合牡蛎，不但止渴，它也治里面那个微结，所以这个方剂需要大便秘结，偏干，不是大便稀，里头有微结，它没显出大柴胡汤心下急那个样子，但是大便偏干。咱们说这个瓜蒌根同这个瓜蒌呀，它有共同之点，但是它是一个滋阴解渴的药，那瓜蒌也有一点；瓜蒌有点缓下作用，这瓜蒌根也有一点。瓜蒌根是苦寒的，它以解渴表现得特殊。所以这个方子，如果柴胡证不呕，它特殊，而渴，那么如果心下这病人感觉有所结滞，但是也不像那个大柴胡汤的厉害，他是微结，我们可以用这个方子。再有气上冲了，或者心悸呀，都可以用。这个方子我们根据药物分析，在临床上应用挺特别，有很多的顽固低烧，现这个方子的很多，可以是根据这个情况：有柴胡证，渴，特别无力。这个瓜蒌根这药呀，它是强壮性的滋阴药，它起强壮作用。我们小柴胡汤就感觉是疲倦无力，这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，它都是桂枝的关系了。有些西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于它是多少有点补虚的作用，所以对于慢性的疾病最多见。但是他胃并不坏，所以大便还偏干嘛，他要偏稀这个方子还不行。所以它不用人参。这个书里头呀，就这么一节我们可以介绍一点，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。也是伤寒五六日，这个病呀已由表传到半表半里。在这以前，已经发汗，而且还给吃了泻药，五六日的时候就传到少阳而发生柴胡证了，所以这种发汗还有吃泻药，这都是逆治，错了。可是这个病人呀，胸胁满没去，而且微结，他由于吃泻药，所以引邪入内了，里头稍稍有点微结。由于气上冲，那么小便不利于下，这是两种，一种这个误汗、误下，津液亏，也影响小便不利，那么再气上冲呢，更影响小便不利了。由于津液亏，所以他渴，但是胃没有停水，他不呕。那么头汗出，也是气上冲的关系了，他这个热是气上冲往上不往下，所以但头汗出。往来寒热还是柴胡证。心烦易怒这都是柴胡证。往来寒热，心烦胸胁满，柴胡证俱在。但是主要的是不呕而渴，他不是一般的柴胡证，得用柴胡桂姜汤。就这么一段，可是根据临床我们体会呢，这个方子，我方才说过的，主要的是柴胡证，不呕而渴，病人自觉有点结滞，在心下部，同时特别感觉身上无力，就是用这个方子比较主要的一个症候。那么这个方子我们最常用的全是慢性疾患，尤其我们治这个肝炎呀，常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。这个当归芍药散呀，当归配川芎这个药，也是祛瘀药，咱们一般的时候用它补血了。……（音频缺失）我们用当归、川芎这类药，就不要用桃仁、丹皮呀，或者水蛭、虻虫呀那一类药，它也祛瘀。这个我们在临床上有的是呀，你看温经汤，它那里头四物一吃，那一样下血块，它也祛瘀呀。不过他这个虚证，你得用强壮性的祛瘀药。我们这个慢性肝炎呀也是这样，他里头有瘀血，但是人虚，你就不适于我们方才上边的那种方剂，桃核承气汤呀、桂枝茯苓丸呀、大黄牡丹皮汤这一些。你就要用强壮性的祛瘀活血药，就是一般常用当归芍药散。当归芍药散就是芍药、当归、川芎、茯苓，泽泻，就这么几个药，这个最常用，不只慢性肝炎，就我刚才说的那低烧，我用这个方子还治低烧呢。他既有柴胡桂姜汤证，又有咱们说的这个贫血性的瘀血证。他贫血自然有瘀血呀，不是说贫血就没有瘀血了，就是这么一种虚型的瘀血证，你就可以用你像慢性肾炎呀、慢性肝炎呀，都有这个方子。还有身上疼痛，找不出个所以然来，但是确有瘀血证，你看他也许有这个瘀斑呀。咱们这个瘀血证很多了，喜忘了，当然这类虚衰的这种瘀血证呀，没有发黄呀，你像我们用桃核承气的症候没有，他也现一种虚衰的一种反应，精神不正常，他就是不发疯。那么也有这个妇女的经血不调，由于这个发生身上血虚的疼痛也有的，也可以用。所以这个应用的方面也很广的，一般的我们就是用它治这个慢性肝炎呀，或者慢性肾炎，都有这种情况。腰痛，尤其腿软，胸胁满，那么他不呕，渴，心下这个地方呀也觉着发闷，按着当然不疼，他不是实到那个份上，特殊的表现为疲乏无力，那么大便如果偏干，就可以吃这个。我们治慢性肝炎这个方剂呢，在临床上最常见。如果是肝功能不好，可以再加丹参、茵陈，不过丹参量要大一点，丹参能代替四物嘛，它也是祛瘀活血的药。这个茵陈这个药呀，有一些人都知道它是利胆的祛湿热的，肝胆它是为表里的。有的时候肝炎肝功能呢破坏的特别厉害了，你一搁这个利胆的药反倒有效。这个我根据临床呀，一般的肝炎见这个症候的最多。那么如果胁痛得厉害呢可以加王不留，就是王不留行呀。这个王不留行这个药本来外科用，它祛瘀定痛，所以对肝区痛有时用它很好，但是这东西也是利于虚寒，不利于湿热，它是个温性药。那么柴胡桂姜汤其他的加味、合方，常常以上也有，你像这个加石膏呀，也可以，他口舌干燥也可以加。你像有些有哕逆的情景呢，可是渴，也可以加青皮嘛。这个前面讲过的，我们现在就不要管这么多了。来源：摘自《胡希恕讲伤寒论》。
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胡希恕：柴胡桂枝干姜汤方证运用
“凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用本方。”文/陈雁黎一、方剂柴胡24g，桂枝9g，干姜6g，黄芩9g，天花粉12g，牡蛎12??15g，甘草6g。水煎600mL，分3次服。“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”（147）“治疟寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神”（《金匮要略??疟病附方》）二、方解此亦以柴胡为主药的制剂，但无半夏，不治呕，有瓜蒌根、牡蛎则润燥止渴，桂枝则治冲气。故治柴胡证津液枯燥，不呕而渴，心下微结，气上冲者。胡老讲：此微结既不似大陷胸汤证的结如石硬，亦不及大柴胡汤的心下急，而只是心下微有结滞感尔，本方治疗确有捷效。我常用本方，深有体会。凡久病津液不足，有柴胡证，疲乏无力而渴者，概属本方证。慢性病口渴，疲乏甚，小便不利者，常用本方。三、应用胡老临床常用本方与当归芍药散合方，屡起沉疴。方用：柴胡24g，桂枝9g，干姜6g，瓜萎根12g，黄芩9g，牡蛎9g，炙甘草6g，白芍18g，当归9g，川芎9g，茯苓12g，白术10g，泽泻18g。水煎400mL，日1剂，分2次服。本合方适用于慢性肾炎、红斑狼疮、贫血病等，均有良效。长久无名低烧，用之尤验。屡用本方加吴茱萸治头痛剧烈的青光眼，得奇效。慢性肝炎肝区痛可加王不留行，增加甘草用量。肝功能不正常宜加丹参、茵陈。胡老常讲，本方症见：肝区疼痛，肩背痛，腰酸，渴而不呕，小便不利，疲倦无力。临床常配伍方剂：血虚浮肿合当归芍药散。腹胀食欲不好合半夏厚朴汤。小便不利，大便溏，小腹胀合五苓散。浮肿或有汗合防己黄芪汤。肝区痛明显或左侧少腹痛合桂枝茯苓丸。肝区痛较轻或胸痛合旋覆花汤。头痛，头晕，吐涎沫合吴茱萸汤。四、医案李某，女，32岁，经两家医院确诊为红斑狼疮，因短期用激素治疗不效，经人介绍来诊。症状有不规则发烧，面及背红肿，皮肤病变如牛皮癣样，兼有颈项腰背痛，血象变化亦明显。给柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散、桂枝茯苓丸合方，加生石膏45g，药后有效，故连服药30余剂后复诊。面部、背部红斑基本消失，血象正常，不规则发热、颈项腰背痛消失。(《北京中医学院三十年论文选》“胡希恕柴胡剂的应用概述”）宋某，女，40岁，北新桥帆布厂工人。1971年7月25日初诊。面部起红斑已半年，因牙痛到医院拔牙，医生看到鼻上眉间有红斑，怀疑是红斑狼疮，不给拔牙。后经多次检查，找到狼疮细胞，告之为不治之症，建议中医治疗。现症：鼻上及眉间生有两块红紫斑，斑上覆痂如白霜，偶有少量溢液，痒不明显，但见阳光后痒加重，自感全身疲软无力，食欲减少，时有恶心呕吐，头痛头晕口干，经常感到身热，而体温不高，二便调，舌苔白少津，脉细沉。证属血虚水盛，邪郁少阳。治以养血利水，和解少阳，与柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。柴胡四钱，黄芩三钱，天花粉四钱，生牡蛎五钱，桂枝三钱，干姜二钱，当归三钱，川芎三钱，泽泻五钱，茯苓三钱，白术三钱，白芍三钱，炙甘草二钱。六剂，水煎，分服。二诊：1972年2月11日。自服上方后，眉间处狼疮红斑逐渐缩小，一般情况均见改善，故一直服上方。三诊：患者全身症状明显好转，红斑仅在鼻尖上看到一小点，一般情况良好。(《中国百年百名中医临床家丛书??胡希恕》)本文选自《胡希恕伤寒论方证辨证》
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胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子:柴胡桂枝干姜汤 演讲者/何运强 I 导读：好文章！作者从抓主证、深研病机、适应病症、对应体质、加减合方等诸多角度，透彻地分析了这张胡希恕和刘渡舟都擅长应用的柴胡桂枝干姜汤的用法，尤其他提出“六经皆入”的个人理解，扩大了它的应用范围，对我们的临床很有帮助。柴胡桂枝干姜汤应用体会柴胡桂枝干姜汤和小柴胡汤一样，千百年来被古今医家在临床应用得非常广泛，从而积累了非常丰富的经验，像我们熟悉的当代著名经方家胡希恕先生和刘渡舟先生都是运用柴胡桂枝干姜汤的高手。我近几年通过学习前辈医家经验和临床摸索，逐渐积累了应用柴胡桂枝干姜汤的一些经验，下面从几个不同方面讲讲柴胡桂枝干姜汤的应用。1、抓主证是收效迅速的关键我们都知道本方有“往来寒热、胸胁苦满、汗出、口渴，便溏、小便不利、心烦”这些方证，在临床上一旦出现以上方证，不管是什么病，不管是什么人，果断应用，必然会收到立竿见影的效果。但在临床上这些方证不一定会完全出现，那么在这些方证不完全出现的时候，我们该怎么办呢？这个时候，抓主证非常关键。兵法有云：“擒贼先擒王”，我们应用经方的时候，临床时会发现有些疾病和我们的方证有些出入，病人的症状和我们的经方方证不完全符合，这个时候关键是要抓它的主证。尤其是我们刚刚走入临床的青年同道，有时面对一些疑难病症时，感觉症状纷繁复杂，无所适从，不知从何着手。我们有经验的同道啊，有这样的感觉，我们要抓主证，擒贼先擒王，抓住主证以后，单刀直入，这个时候效果马上就会出来。那么柴胡桂枝干姜汤的主证是什么呢？我临床应用一般着眼以下几个方面。一是病人要有口干口苦。二是看病人下腹部以及下肢有无喜暖畏寒（凉）。腹泻呢，有的人有，有的人没有。那么我的两个抓手就是一：口干口苦，二：下腹部的喜暖畏寒。如果有我说的两个方证的话，我临床就会非常果断应用此方，头汗、小便不利，并非它的主证。如果我们临床遇到头汗、小便不利当然可以应用，如果没有，只要抓住口干口苦，下腹部以及下肢喜暖畏寒就可以应用。临床中应用经方抓主证也是刘渡舟、岳美中先生经常应用的经验，他们认为只要抓住了主证，主要矛盾解决后，次要矛盾也会慢慢解决。如果说不抓主证，面面俱到，临床中碰到一个病人，既要看有没有这个证，又要看有没有那个证，就会无所适从，不知从何下手，这样在临床上就会有很大的局限性。小柴胡汤证里说“但见一证便是，不必悉具”。那么不只是小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤的应用如此，我认为其他的经方应用也是一样。2、深研病机，拓宽应用的范围我们知道柴胡桂枝干姜汤是治疗太阳兼太阴虚寒的方子。病机为肝胆郁热兼脾胃虚寒，那么我们临床上就会见到寒热错杂，虚实共见的情况。为了进一步拓宽本方应用，也为了更加迅速地提高本方的疗效，我在本方中加入附子，我在临床中应用此方时很多时候都是加附子的。那么加入附子后的柴胡桂枝干姜汤，我们用开阖枢机的理论再来看一下这个方子的组成结构：桂枝开太阳，柴胡、黄芩枢少阳，天花粉合阳明，干姜开太阴，牡蛎合厥阴，附子枢少阴。如果这样分析的话，我们可以看出此方六经皆入。他可以使肝脾清气从左升，肺胃浊气从右降，从而达到天地交泰，清升浊降的境地。那么具体到临床的应用，就是说不论五脏六腑、气血津液、四肢百骸，只要是出现寒热交杂，或者说虚实夹杂的情况，我们就可以考虑柴胡桂枝干姜汤的应用，而绝对不能局限于肝胆郁热和脾胃虚寒。可能有好多同道会说，柴胡桂枝干姜汤是一个寒热并用的方子，那么伤寒论里经方有好多寒热并用的方子，比如栀子干姜汤、附子泻心汤、乌梅丸，那么这些方子和柴胡桂枝干姜汤有什么区别呢？我个人认为，这些方剂和柴胡桂枝干姜汤还是有区别的。像附子泻心汤靶点局限在脾胃，大青龙汤靶点在肺部，柴胡桂枝干姜汤不同，我认为是六经皆入。正是因为六经皆入，所以我们临床应用起来非常好用，非常灵活。柴胡桂枝干姜汤很多学者认识不尽相同，有的人认为是少阳病的方子，有人认为是厥阴病的方子，那么我们现在先不看他是哪个病的方子，先看他的主证。3、柴胡桂枝干姜汤适用的病症有哪些第一个，久治不愈的发热疾病。第二个，久治不愈的头面部疾病。如病毒性结膜炎、角膜炎，还有鼻窦炎、中耳炎、淋巴结炎、痤疮。第三个，肝胆脾胃疾病。我认为此方在肝胆和脾胃疾病方面，作用尤为突出。同道们应引起注意。第四个，就是妇科炎症以及痛经。第五个，自身免疫性疾病，风湿、类风湿、强直性脊柱炎等。这些是我总结的使用柴胡桂枝干姜汤适用的病症。4、柴胡桂枝干姜汤体质我在临床中受黄煌老师体质学说影响，发现柴胡桂枝干姜汤在临床上应用机会非常多，经过长期仔细的观察，我把适用柴胡桂枝干姜汤的患者体质类型暂且定为柴胡桂枝干姜汤体质。柴胡桂枝干姜汤的体质特征，多表现为体型中等或偏瘦，面色黄白或青紫，易有情绪波动，爱生气恼怒，胸胁胀满或疼痛，易心悸，口干而苦，常失眠，头部烘热感，面红目赤或牙痛，或鼻流黄涕，或咽喉疼痛，或口腔溃疡，或胃脘烧灼泛酸，或肩臂酸痛，但手脚多有凉感，胃脘和下肢多畏寒喜暖，或有腹泻和大便不成形。柴胡桂枝干姜汤体质者舌质多是淡的，不管它舌苔多黄多厚，它的舌质往往是淡的。这一点，临床大夫要注意观察。它的脉象，左手脉一般多见弦细。右手脉多滑实有力量。而尺部脉多沉紧。5、柴胡桂枝干姜汤的加减与合方如果热证突出，寒证次之者，原方加连翘栀子。腹胀便干者加大黄。虚寒证明显者，减黄芩天花粉剂量，加党参白术。寒热夹杂的咳嗽，加半夏厚朴汤。寒热夹杂的痞满，加枳术汤。寒热夹杂的盆腔炎加当归芍药散。痤疮及一些慢性的皮肤病，柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散。我要特别指出的是，尤其是一些慢性痤疮的患者应用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散的机会非常非常多，而且疗效非常非常的好。（编者按：所谓英雄所见略同，中医书友会曾发表过一篇治疗痤疮的好文，用的也是柴胡桂枝干姜汤。风湿、类风湿及强直性脊柱炎多用此方合桂枝芍药知母汤。我们临床中遇到慢性胃炎就是中医讲的痞满证时，发现很多时候有寒热夹杂、寒热共见的症状，也就是我们常说的半夏泻心汤证。我个人体会，半夏泻心汤证多见于热多寒少的痞满证，而柴胡桂枝干姜汤合枳术汤多见于寒多热少的情况。柴胡桂枝干姜汤我们按六经讲属半表半里寒证，病在少阳和太阴，从病机上讲属胆热脾寒。那么火神派认为是阳不入阴之方，那么我认为是六经皆入之方。六经皆入这句话非常重要。这个方子临床应用确实非常广泛，疗效非常好，但是我认为越是应用广泛的方子，越是有严格的方证。我们方证的认识不能仅仅局限于在症状上，黄师说得好：方证就是应用方药的证据。那么我们应用柴胡桂枝干姜汤的方证是什么，证据是什么，就是他的病，他的证，他的体。我反反复复跟我周围的朋友说一句话，就是用好这个方子的关键就是它能使人体整体动起来，转起来，该升的升，该降的降，该补的补，该泄的泄，该通的通，该和的和。还有一个用好此方的关键是要加附子的，必须要加附子。附子的量不要太大，就6~10克之间即可，太大有时候疗效不仅不好还有相反的作用。有时候火神派提倡的大剂量应用附子我不太赞成，很多时候附子小剂量应用有四两拔千斤的作用。临床中往往你遇到的单纯的寒证、热证、虚证、实证，反倒不是太多，临床中很多时候寒热错杂、虚实共见的情况更多，遇到这样的病人的时候，大家不要忽视柴胡桂枝干姜汤的应用。我推荐一下我应用此方的剂量：柴胡12克、黄芩10克、天花粉15克、桂枝10克、干姜10克、牡蛎20克、附子6克、甘草10克。如果不注意药物剂量调整的话，效果有时也不是太理想。我们要根据临床病人寒热症状的多与少，适当的相应调整此方寒热药物的比例。很多时候我感觉应用此方得心应手的时候更多是头面部的疾病，比如说病毒性的角膜炎、慢性咽喉炎、痤疮，这一类疾病应用此方疗效尤为突出。再一个用好的关键就是要合方。毕竟此方有他的局限性，它是同时调整寒热的两个大的方向，我们还需加入单刀直入的，力猛效宏的能解决主要矛盾的经方，这样效果比较好些。我们看胡希恕先生应用此方的机率特别高，这是他临床收效率特高的方子，他应用此方常和当归芍药散合方，那么这两个方子合方意义何在，我感觉耐人寻味。我们从传统中医的角度来看，此方有调整气机升降得作用。那么我们看人的气机升降失常的话，那么他的气血水会不会有变化呢？我去年有一段时间在临床当中，用黄师小柴胡汤合当归芍药散和柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散在临床中做了不少实践，感觉效果不错。柴归汤适用于半表半里的阳证，柴胡桂枝干姜汤和归芍散作用靶点偏于半表半里的阴证。我经常听到很多同道说，应用经方时一开始效果很好，到了收工时感觉不尽人意，那么问题出在哪里？我认为我们还是失掉了我们中医传统的整体观念，我们忽视了六经，我们忽视了气血水。那么这个时候这个方子不会让你失望。最后我还有一句话想要说，如果热证应用汗法效果不理想时，我们首当其冲想到的是柴胡桂枝干姜汤。6、答问讨论（1）大便是干是溏的问题，得这么说，看他的病机是什么，有时候便干的病人用此方后变正常，有时候便溏的病人用此方也变正常。那么我曾遇见一个顽固性口腔溃疡病人，大约5~6年病史。他吃此方口腔溃疡好了，他去年春天找我，说你上次开的方子吃了便秘就好了，你再给我开上次的方子。我又给他开柴胡桂枝干姜汤，他吃了以后便秘也好了。（2）柴胡桂枝干姜汤治疗扁平苔藓我没有经验，我用此方治疗过一例外阴白斑，效果不错，曾经发在经方论坛。
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