祝各位专家中秋节幸福安康！
基本资料：
患者男，31岁。
主诉：腰痛伴右下肢疼痛麻木4个月，加重3个月。
现病史：患者自诉4个月前劳累后出现腰部疼痛，伴右下肢麻木疼痛，休息后无减轻，活动后加重，在当地诊所给予理疗、口服药物（具体不详）等保守治疗，症状无改善；3个月前感腰痛及右下肢疼痛麻木加重，步行5米左右即需原地休息后方可继续行走，自行卧床休息及口服药物（具体不详）等保守治疗未见明显减轻，逐渐不能下床活动，严重影响日常生活，到我院检查MRI（本院2021-07-26）提示：1、腰4-5椎间盘突出伴椎管狭窄；2、腰5骶1椎间盘突出；3、腰部软组织水肿。给予对症治疗后未见好转。为求进一步治疗今日来我院就诊，门诊检查后以“腰椎间盘突出症”为诊断收住我科。发病以来大小便正常。
既往史：既往体健
专科检查：腰椎呈左侧侧弯，L4-5棘间及右侧椎旁压痛，按压右侧椎旁肌可向右下肢小腿外侧放射，右侧臀部压痛。腰部活动度无明显受限。双下肢直腿抬高右侧30°，加强（+），左侧50°，加强（-），双下肢腱反射正常，右侧小腿外侧皮肤感觉麻木。
术前影像资料
图1-1 腰椎正侧位片及过伸过屈位片
图2 术前腰椎间盘CT平扫
图2-2 腰4-5水平椎间盘平扫
图3-1 术前腰椎MRI检查
图3-2 术前腰椎MRI检查
图3-3 腰4-5椎间盘平扫
入院诊断：
腰椎间盘突出症（L4-5）
术前分析：
1、患者影像学L4-5节段突出，诊断明确。
2、L4-5水平椎管内突出块较大，挤压硬脊膜，出现椎管狭窄的症状。
3、L4-5椎间隙狭窄，终板炎，但动力位片未见有不稳的表现。
4、治疗方面，患者年轻，建议首选脊柱内镜微创，可以后路椎板开窗（椎间孔镜、UBE），也可以侧方椎间孔入路。不建议首选融合内固定术。
5、我院采用侧方椎间孔入路，单切口同轴脊柱内镜处理（椎间孔镜）。
6、患者年轻，尽量减少上关节突骨质的去除（上关节突成形），但也要考虑到突出块位于中央部位，且较大，如果骨质环除少的话，椎管内可能不能有效的减压。看术中怎么去解决这样的矛盾。
图4-1 术中定位及置管
图4-2 术中置管及调整
置入外保护套管（I See半齿套管）及工作套管透视见：置管太深了，此时可能顺椎体外缘向前滑了，可能损伤出口的神经根（左图）。所以及时后退套管，不要超过椎体后缘的连线（右图）。右图提示置管还是深了，这个状态下进镜子的话，镜下是找不到骨质的（上关节突）。所以还要后退一点。
可能有人问，此时要不要做个正位的透视，个人感觉意义不大，侧位位置不标准，那么正位也是不标准的。只要侧位透视良好，可以不透视正位。
图4-3 术中继续调整套管
调整后的透视，套管位置还可以，镜下再稍往后调整一下即可。
图5 术中体位
术中视频
本次视频是用Joimax公司的I See器械完成，配合Stoize成像系统，视频较清晰。本视频无剪辑、无解说，如有疑问，可直接联系。关于I See器械在全可视技术中的应用的相关问题，可参考文章：全可视理念下的I See技术（腰椎侧路篇）
视频-1 椎间孔周围软组织处理
视频-2 上关节突多次成形
视频-3 黄韧带摘除
视频-4 纠结中处理上关节突骨质
视频-5 摘除突出椎间盘组织
视频-6 继续摘除椎间盘组织
视频-7 神经根腹侧减压
视频-8 神经根腹侧扩大减压
视频-9 手术结束前的探查
图6 手术结束前拍照
图7-1 术后复查MRI
图7-1 术后复查MRI
本视频无合并、无配音乐、无解说，希望大家喜欢。
作者简介
河南省直第三人民医院(东院区)
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