美国《临床肿瘤杂志》2016年12月28日在线先发
我们怀着极大的兴趣拜读了Rusthoven和Doebele在《肿瘤大查房》栏目中描述的有关间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移(BM) 的治疗，文章还一并介绍了一项多中心经验，证明脑转移诊断后中位生存期为49.5个月。事实上，Sperduto等人重复出了这些结果，所报告的ALK阳性非小细胞肺癌脑转移治疗后中位生存期为45个月。我们与作者一样，对脑转移新的治疗方法倍感兴奋，但就全脑放射治疗(WBRT)，我们想提醒读者几点。
尽管Rusthoven和Doebele探讨了酪氨酸激酶抑制剂在ALK阳性非小细胞肺癌中可改善生存、提高疗效，但减少全脑放射治疗的使用，应当慎重。在上述已发表的系列参考文献中，对所有脑转移患者各种治疗方式治疗后，集中进行脑治疗，即对于脑转移病灶数目少或体积小的患者给予手术、立体定向放射外科(SRS)治疗，对于多病灶或大的脑转移灶患者给予全脑放射治疗。大多数病人陆续死于全身肿瘤进展(Johung等人的报告为60%、Sperduto等人报告为82%)，表明生存期延长可能归功于全身控制。
由于这些患者活得更久，颅内控制将变得更重要。前瞻性临床试验中1年局部控制率(LC)低于这些大型多中心试验最初所报告的结果(70% vs 90%)，在这方面，当肿瘤较大(> 2 cm)、肿瘤中心有坏死时，立体定向放射外科(SRS)治疗失败会增加。此外，前瞻性数据表明，当全身出现2-4个转移灶时，远处的脑复发从33%孤立性转移灶增加到67-75%。“对于这些复发，作为挽救性治疗再次进行立体定向放射外科(SRS)治疗可安全使用”的观点可能不正确。
Kentucky大学研究人员证明，在影像显示有复发时，近三分之二的复发有症状，随后的治疗完全缓解了大约一半的症状，这些患者由一位有经验的神经肿瘤科医师密切随访，每3个月进行一次增强磁共振成像检查。Aoyama等人报告，通过前瞻性试验评估，在只进行立体定向放射外科(SRS)治疗的患者中，局部控制率持续下降，从1年时的73%到2年时的大约50%；而在全脑放疗 立体定向放射外科(SRS)治疗的患者中，局部控制率介于1年时的89%到2年时的大约85%，相对恒定。ALK突变患者可能受益于全脑放疗的使用而生存期延长。我们认为，在这些患者甚至精心挑选出的患者中逐步减少脑照射，并没有得到前瞻性研究的支持，尚缺乏证据。
全脑放疗会与认知功能下降相关，但解读这些数据应慎重。这些研究报告了治疗后3-4个月时认知下降，而其它研究发现，认知功能下降是短暂的，在4个月最低点后改善。还有就是仍难以区分混杂因素的影响，这些混杂因素包括药物和对无症状脑转移认知功能障碍的低估，有报告90%的患者存在这些情况。同样重要的是，ALK阳性非小细胞肺癌患者可能没有经历认知变化，因为他们更年轻、伴随疾病更少、且无吸烟史，而在不加选择的患者群中观察到有认知变化。
然而，认知功能障碍仍然是患者和医生真正关心的问题。N-甲基-D-天门冬氨酸受体激动剂美金刚胺＋全脑放疗可延迟神经认知的恶化。近期发表的一项II期研究发现，与既往全脑放疗对照相比，避开海马区的全脑放疗维持了认知功能。NRG协作组目前正在测试避开海马的全脑放疗＋美金刚胺是否可改善认知转归。为减少不良反应，正在对这些方法进行前瞻性评价，同时使局部控制最大化。另一种方法是在预期生存时间长的患者中减少单次分割剂量(单次分割1.8-2.0 Gy)，对这种策略进行了很好的验证，发现未降低疗效、可减轻毒性。
总之，我们对作者所做的努力表示赞许，但我们必须告诫肺癌领域的同仁，对于ALK阳性肺癌患者，仍应强化放射治疗。由于酪氨酸激酶抑制剂对肿瘤生长可长期控制，结果颅内转移增加，减少全脑放疗的使用弱化了颅内肿瘤的控制、症状失控增加，可能会救经引足、适得其反。这些ALK阳性的肺癌患者与整个非小细胞肺癌患者群相比，一般情况下出现神经认知障碍的风险较低。此外，还有越来越多的对策来应对放疗引起的神经认知障碍。考虑到这些因素，我们相信，减少对脑转移瘤的放疗应该谨慎实施，最好是在对神经功能和患者报告结果进行仔细检验的前瞻性临床试验中实施。
桓兴医讯编译组 孙莉
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