脉诊用于鉴别疾病和判断疾病程度的依据

导读：

《伤寒论》各篇篇名均冠以“脉证并治”，可见古人重视临床症状的同时也重视脉象，从《伤寒论》行文当中对于脉象的描述看，脉诊也是古人辨证的依据之一。但是，不重视临床症状表现而只重视脉象甚至只以脉象作为辨证的依据是不符合古人诊治疾病的方式方法的，特别是一些具有合病、并病的情况下，用脉象很难鉴别方证，而可以用脉象作为鉴别诊断的依据或者判断病情程度的依据。

病案：某男，50岁，既往有腰痛病史，曾诊断为腰椎间盘突出。5天前出现剧烈腰痛，疼痛放射至右大腿，不可下地行走而住院治疗，经腰椎CT检查明确诊断为腰椎4、5，腰椎5骶椎1椎间盘突出，因症状明显而住院准备手术治疗，暂静点药物治疗，每日用甘露醇250ml 静脉滴注，经用药2天后疼痛症状无缓解而邀中医科会诊。刻诊：平卧位，不可转侧，痛苦面容，恶寒，恶风，无汗，直腿抬高试验（+），舌质淡红，舌边尖有齿痕，苔薄白，脉细。处方：

葛根60g 麻黄18g 桂枝18g 白芍15g 生姜12g 炙甘草12g 大枣20g 茯苓20g 苍术18g 羌活12g

免煎剂2剂，每剂分两次冲服，温覆。服药半剂后微有汗出，症状缓解，6小时后服半剂药物后出现呕吐，后未再服药。第二日查房，患者正在病房散步，诉腰部及下肢无疼痛，故第二日未服药并未用静点药物，第三日患者因无症状而已经出院。

《伤寒论》第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”典型太阳伤寒脉为浮紧脉，典型太阳中风脉为浮缓脉，临床表现为腰痛症状者常见恶寒、恶风，但是脉象许多并未见浮脉，所以多考虑是否有应用太阳伤寒葛根汤的机会，容易导致临证时犹豫。此例患者在有表实证的同时还有里虚水饮证，此时脉象应该表现为表实证的浮脉还是里虚水饮的沉细脉？从治疗过程看，由于忽视了里虚水饮的程度而导致用药后患者出现呕吐，此例应为葛根加半夏汤方证，而脉细可以作为里虚水饮证合病的诊断依据，同时可以判断里虚水饮的程度占了相当的程度。但是，如果以脉沉细而排除了表实证的存在，当然很难做到方证对应。所以，症状和脉象应当综合判断，以症状为主，而以脉象作为程度考虑和鉴别诊断的依据。

另外，《伤寒论》第92条“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，四逆汤方。”患者发热头痛，从症状表现上看容易考虑为太阳病，即表实证，单独从这两个症状表现不好判断，这时通过脉诊来鉴别，而脉反沉，可见患者在有表实的同时还有里虚寒，这时的原则为先“当救其里”而用四逆汤，此即为用脉象作为鉴别的一个实例。

《伤寒论》第62条：“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”本来是表实证，发汗后仍旧身疼痛，本应该可以继续用桂枝汤解表，而脉沉迟，这是因为机体在有表实的同时有津液更加虚衰的表现，治应在解表的同时加入健胃生津之品，故加入了芍药、生姜和人参，此处以脉象作为疾病鉴别和病情程度判断的依据，此处如果没有疾病原来的症状表现和治疗经过的依据，单独依靠脉沉迟即使用新加汤，是不符合临床实际的。

所以《伤寒论》重视脉象，但是在重视症状表现的基础上，即问诊获得的临床资料的基础上以脉象作为鉴别和判断疾病程度的依据。

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