来源：中国医学论坛报
作者：北 王华 杨杰孚
杨杰孚教授
心力衰竭（心衰）是目前心血管领域的热点领域，2017年心衰领域多部指南相继更新，为临床医生进行心衰诊治提供了更好的循证医学证据，同时2017年有多项心衰相关临床研究结果发布，为进一步的研究探索提供了新思路。本期，让我们关注2017年心衰领域的新指南、新研究带来的新思考。
01
新指南提供新证据
2017年4月，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）及美国心衰学会（HFSA）联合发布了2017版心衰管理指南更新（以下简称“指南”），更新要点如下。
生物标志物推荐
利钠肽可用于心衰的筛查、诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价等多个环节。
最新的研究数据显示，利用利钠肽筛查并进行早期干预可预防心衰的发生，故指南推荐心衰高危人群（心衰A期）使用利钠肽进行早期筛查，并接受专业团队的管理，进行指南指导药物治疗（GDMT）的早期干预，可预防左室功能障碍（收缩性/舒张性）或新发心衰（Ⅱa，B-R）。
对有呼吸困难的患者应进行利钠肽检测，以诊断或排除心衰（Ⅰ，A）；慢性心衰患者推荐使用利钠肽进行预后评估或额外风险分层（Ⅰ，A）；急性失代偿性心衰患者入院时的利钠肽和/（或）心脏肌钙蛋白水平数据有助于预后评估（Ⅰ，A）；心衰患者出院前的利钠肽水平数据有助于判断预后（Ⅱa，B-NR）。
射血分数降低的心衰（HFrEF）药物治疗更新
最新临床试验显示，新药血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和首个If通道阻滞剂伊伐布雷定可为HFrEF患者带来获益。
指南认为，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、ARNI]联合β受体阻滞剂（部分患者使用醛固酮拮抗剂）治疗可降低HFrEF患者的发病率和死亡率（Ⅰ类推荐）。
纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅱ、Ⅲ级的慢性HFrEF患者，如可耐受ACEI或ARB，指南建议更换为ARNI以进一步降低住院率与死亡率（Ⅰ，B-R），但使用ARNI时应注意其可能的不良反应。
此外，ARNI不能与ACEI联用，启动ARNI治疗前，需停用ACEI至少36 h，以降低发生血管神经性水肿的风险（Ⅲ，B-R）。
有研究显示脑啡肽酶抑制剂类药物的血管性水肿事件发生率较高，故指南建议ARNI禁用于有血管性水肿史的患者（Ⅲ，C-EO）。
伊伐布雷定是一类心脏窦房结抑制剂（选择性抑制If电流），对于NYHA心功能分级Ⅱ、Ⅲ级或慢性稳定性HFrEF[左室射血分数（LVEF）＜35%]的患者, 在已使用目前指南推荐的药物治疗，β受体阻滞剂已达推荐剂量或最大耐受剂量，但窦性心率仍≥70次/分时，推荐加用依伐布雷定（Ⅱa，B-R）。
射血分数保留的心衰（HFpEF）的治疗
对于有症状的HFpEF患者主要应针对其症状、基础疾病、合并症及危险因素进行综合治疗。
根据高血压指南要求控制血压（Ⅰ，B），降压药物推荐使用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂（Ⅱa，C）；有液体潴留和水肿的患者应使用利尿剂缓解症状（Ⅰ，C）；有症状或存在心肌缺血证据的冠心病患者应考虑行冠脉血运重建（Ⅱa，C）；应按照房颤相关指南治疗房颤（Ⅱa，C）。
指南推荐，经恰当选择的HFpEF患者[射血分数（EF）≥45%，如利钠肽水平升高或1年内因心衰住院、肾小球滤过率估测值＞30 ml/（min·1.73 m2）或肌酐＜2.5 mg/dl、血钾＜5.0 mEq/L]，推荐使用醛固酮拮抗剂治疗，可降低住院率（Ⅱb，B-R）。
心衰合并症的治疗
指南建议心衰伴高危高血压患者（心衰A期）的血压应降至130/80 mmHg以下（Ⅰ，B-R）；HFrEF合并高血压的患者应接受GDMT，将收缩压降至130 mmHg以下（Ⅰ，C-EO）；HFpEF合并高血压的患者在容量负荷管理后，收缩压应降至130 mmHg以下（Ⅰ，C-LD）。
指南推荐对疑似存在睡眠呼吸障碍或白天嗜睡的患者进行睡眠呼吸监测，并鉴别阻塞性与中枢性睡眠暂停（Ⅱa，C-LD）；伴心血管疾病的阻塞性睡眠呼吸暂停患者，持续呼吸道正压通气治疗有助于改善睡眠质量及白天的嗜睡情况（Ⅱa，B-R）；不推荐NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的HFrEF伴中枢性呼吸暂停患者进行适应性伺服通气（Ⅲ，B-R）。
指南推荐给予伴铁缺乏（铁蛋白＜100 ng/ml或转铁蛋白饱和度＜20%时铁蛋白为100～300 ng/mL）NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅲ级的心衰患者静脉补充铁剂，有助于改善患者的功能状态与生活质量（Ⅱb，B-R）。
此外，指南还指出给予心衰伴贫血患者促红细胞生成素刺激因子，无法降低心衰的发病率和死亡率，反而可增加血栓栓塞风险（Ⅲ，B-R）。
02
新研究启发新思路
早用利尿剂可改善急性心衰的预后
急性心衰起病凶险，常危及生命，需紧急治疗。
目前仅有回顾性研究评估了利尿剂治疗急性心衰时间的重要性，REALITY-AHF研究是一项前瞻性、多中心、观察性队列研究，纳入1291例急诊使用呋塞米的急性心衰患者，评估从到达急诊至第1次静脉注射呋塞米（D2F）的时间间隔与临床结果之间的关联性。
结果显示，所有患者的中位D2F时间为90 min，D2F时间＜60 min的患者住院病死率显著低于D2F时间＞60 min的患者。
HFrEF猝死风险下降
基于循证医学证据，治疗HFrEF可降低总死亡率和猝死风险。
随着ACEI、ARB、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂等药物的规范化使用，有症状的心衰和EF降低患者的猝死风险呈下降趋势。
《新英格兰医学杂志》（NEJM）发表了一项研究纳入了1995年至2014年间的12项临床试验，分析了40195例EF降低的心衰患者（排除植入心脏复律除颤器的患者）。
研究结果表明，发生猝死的患者多为男性、年龄较大、多为缺血性心衰患者且心功能较差。入选患者随机分组后90天猝死的累计发生率在早期试验中为2.4%，而在近些年的试验中则为1.0%，近10年心衰猝死率下降了44%。
心衰患者是否应补充维生素D3尚无定论
慢性心衰患者常合并多种营养物质和微量元素的缺乏。
2016年发布的VINDICATE研究显示，补充维生素D3可改善EF下降心衰患者的心功能。
但2017年发表的EVITA研究显示，与安慰剂相比，每日补充4000 IU的维生素D并未降低心衰患者的全因死亡率，反而可增加其机械循环支持的植入需求。
因此，是否建议心衰患者长期补充中等剂量维生素D尚无定论。
植入式远程监控器改善心衰患者预后方兴未艾
心衰患者肺动脉压力升高与高住院率和高死亡风险相关。
CHAMPION研究表明，通过植入式肺动脉压力监测系统CardioMEMS远程监测肺动脉压力，调整患者院外用药，可显著降低再入院率。
“真实世界”数据与CHAMPION试验类似，但“真实世界”患者的年龄更大，基线肺动脉压力更高，合并疾病更多。
CardioMEMS自2014年上市以来，在美国已有超过5500例患者植入了该系统，不良事件报告也在逐渐增加。
因此针对该系统，如何更好地筛选合适的患者，提高操作技术，减少并发症仍是临床需关注的问题。
心房间分流装置（IASD）在HFpEF患者中的探索研究
针对HFpEF目前尚无有效改善预后的治疗方法。
尽管HFpEF异质性较大，但都存在左心房压力升高。
能否通过IASD降低左心房压力，进而降低肺毛细血管楔压（PCWP），从而改善HFpEF患者的症状尚不得而知。
近期《循环》（Circulation）杂志发表的REDUCE LAP-HF I研究是一项多中心随机双盲、假手术对照的临床研究，结果表明，IASD治疗可降低EF≥40%心衰患者的负荷PCWP，但这种机械效应能否转化为症状和预后的改善，尚需进一步评估。
03
再进一步，敢问路在何方
近年来我国心衰防控取得了一定成绩，但仍存在诸多问题。
如缺乏长期有效的规范化管理和逐级防控体系；诊疗欠规范，临床实践与指南要求差距大；改善预后治疗的药物使用率、达标率低；心脏康复和长期随访实施困难；缺乏可供参考的高质量临床试验和数据；缺乏心衰大数据库等。
基于此，未来的工作重点即通过建立心衰中心逐步实施心衰分级防控体系及双向转诊体系，并在不同级别医院进行基线调查发现影响心衰防控的瓶颈问题；制定相应对策，使不同级别医院达到同质化防控及管理水平。
建立心衰大数据库；推广心衰规范化管理中心认证标准；开展多中心试验，为指南制定提供循证医学证据；更新中国心衰指南，依据指南制定心衰诊治及规范化随访流程；探索新标志物、影像学技术。此外，心衰的病理生理机制也是可探索的方向。
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