第5章 呼吸系统
呼吸系统( respiratory system)由呼吸道和肺组成。呼吸道包括鼻、咽、喉、气管和各级支气管。临床上通常把鼻、咽、喉称为上呼吸道；把气管和各级支气管称为下呼吸道。肺由肺实质(即支气管树和肺泡)和肺间质(即肺泡间血管、淋巴管、神经和结缔组织)组成。肺是进行气体交换的器官。
呼吸系统的主要功能是从外界吸人氧，呼出体内新陈代谢过程中产生的二氧化碳。此外，鼻又是嗅觉器官，喉还有发音功能。
第1节 呼吸道
一、鼻
鼻（nose）是呼吸道的起始部，也是嗅觉器官。鼻分外鼻、鼻腔和鼻旁窦三部分。
（一）外鼻
外鼻（extenal nose）以骨和软骨为支架，外被皮肤而成，自上而下可分为鼻根、鼻背、鼻尖三部分；鼻尖两侧膨大的部分称鼻翼。临床上呼吸困难时可出现鼻翼扇动。从鼻翼向下至口角的浅沟称为鼻唇沟，面瘫患者鼻唇沟变浅或消失。
（二）鼻腔
鼻腔（nasal cavity）以骨和软骨为基础，内衬粘膜和皮肤构成，被鼻中隔分为左、右两腔，每侧鼻腔均可分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。
1、鼻前庭（nasal vestibule），相当鼻翼遮着的部分，内衬皮肤，长有鼻毛。鼻毛有过滤灰尘和净化空气的作用，是呼吸道自净功能的第一道屏障。
2、固有鼻腔（nasal cacity proper）：由骨性鼻腔内衬粘膜构成。外侧壁有上、中、下鼻甲，各鼻甲下方分别为上、中、下鼻道。在上鼻甲的后上方与鼻腔顶壁间有一凹陷，称为蝶筛隐窝。上鼻道和中鼻道内有鼻旁窦的开口，下鼻道前端有鼻泪管的开口。
3、鼻粘膜
呼吸区：上鼻甲以下部分粘膜，粉红色，具有加温、湿润和除尘的功能。
嗅区：上鼻甲以上部分粘膜，淡黄色，具有嗅觉功能。
（鼻中隔前下部粘膜内易受理化因素影响而出血，称鼻易出血区。）
（三）鼻旁窦（副鼻窦）
鼻旁窦（paranasal sinuses）由骨性鼻旁窦内衬粘膜构成。共4对，即上颌窦、额窦、蝶窦和筛窦，分别位于同名的骨内。
上颌窦：位于上颌骨体内，开口于中鼻道 。
额 窦：位于额骨眉弓深面，额骨内外板之间 .开口于中鼻道。
蝶 窦：位于蝶骨体内，开口于蝶筛隐窝 。
筛 窦：位于筛骨迷路内，分前、中、后三群 .前群和中群开口于中鼻道，后群开口于上鼻道。
鼻旁窦易被感染形成鼻窦炎。其中上颌窦因窦口高于窦底，不易引流，感染时，治疗困难。
二、咽（详见消化系统）
三、喉
喉（pharynx）既是呼吸道，也是发音器官。由喉软骨借助关节和韧带连成支架，周围附有喉肌，内衬黏膜构成。
（一）喉的位置
喉位于颈前部，相当于第3-6颈椎体范围。女性略高于男性、小儿略高于成人。上接咽，下方续于气管，后方与咽紧密相连，前邻舌骨下肌群，两侧邻颈部大血管、神经及甲状腺侧叶 ，吞咽时喉可向上移动。
（二）喉的结构
它是以软骨支架为基础，贴附肌肉，内面衬以粘膜构成的。
1、喉的软骨及其连结 主要有甲状软骨、环状软骨、会厌软骨及杓状软骨。
（1）甲状软骨（thyroid cartilage）：为喉软骨中最大的一块，由左右两块四角形软骨板构成。两板的前缘以直角连接成前角，前角的上缘形成一“V”字形的切迹，为甲状上切迹。是颈部的重要体表定位标志，切迹的下方向前凸出称喉结，在成年男子特别显著。两软骨板的后缘游离，并向上、下各伸出一对突起，分别称为上角和下角。
（2）环状软骨（cricoid cartilage）：形如戒指，上邻甲状软骨，下接气管，后平第6颈椎，是喉与气管中唯一完整的软骨环，对于保持呼吸道的通畅有重要意义，环状软骨的损伤可导致喉狭窄。前部称环状软骨弓，平对第6颈椎；后部称环状软骨板。
（3）会厌软骨( eigottice cartilage)：形似树叶，其上端宽而游离，下端缩细附于甲状软骨内面。会厌软骨连同表面覆盖的黏膜构成会厌，吞咽时，会厌可盖住喉口，防止食物误人喉腔。
（4）杓状软骨( arytenoid cartilage)：左右各一， 近似三棱锥形，尖向上，底朝下，与环状软骨板上缘构成关节。底有两个突起，前方的是声带突，供声韧带附着；外侧的是肌突，有喉肌附着。
甲状软骨上缘借甲状舌骨膜与舌骨相连。甲状软骨下角与环状软骨侧方的关节面构成环甲关节。环状软骨板上缘两侧各有一关节面与杓状软骨底构成环杓关节。
2、喉肌：为数块细小的骨骼肌，附着于喉软骨。喉肌的舒缩使环甲关节和环杓关节产生运动，引起声襞的紧张或松弛，声门裂开大或缩小，从而调节音调的高低和声音的强弱。
3、喉腔(laryngealcavity)
上经喉口通喉咽，下通气管。腔内黏膜与咽和气管的黏膜相连续。喉腔的人口称为喉口，由会厌上缘、构状会厌襞和杓间切迹围成。喉腔中部的两侧壁上有上、下两对呈前后方向的黏膜皱襞，上方的对称为前庭襞，活体呈粉红色，两侧前庭襞之间的裂隙称前庭裂；下方的一对称声襞，活体呈苍白色，由喉黏膜覆盖声韧带构成，两侧声襞之间的裂隙称声门裂。声门裂是喉腔最狭窄的部位。
喉腔借两对皱襞分为三部分
①从喉口至前庭裂之间的部分称为喉前庭
②从前庭裂与声门裂之间的部分称为喉中间腔，是喉腔中容积最小的，喉中间腔向两侧突出形成的隐窝，称喉室。
③从声门裂至环状软骨下缘之间的部分称为声门下腔，声门下腔的黏膜下组织比较疏松，炎症时易引起水肿。婴幼儿因喉腔较狭小，水肿时易引起阻塞而造成呼吸困难。
四、气管与主支气管
气管和主支气管是连接喉与肺之间的通气管道。
（一）气管
1、气管( trachea)
位于食管的前方，上接环状软骨，经颈部正中下行入胸腔 ，在胸骨角平面分为左、右主支气管，其分叉处称气管杈。在气管杈偏左侧内面有一向上凸的半月状嵴，称气管隆嵴，是支气管镜检查的定位标志。
气管由14~17个“C”形软骨环及连接各环间的平滑肌和结缔组织构成。气管软骨环后壁的缺口由平滑肌和结缔组织构成的膜所封闭，称为膜壁，有利于食管的吞咽运动。
按气管的位置和行程，可分为颈部和胸部两部分。从第6颈椎体下缘到颈静脉切迹为颈部，位置表浅，在颈部正中可触及。临床做气管切开术时，常在第3~5气管软骨环处进行气管切开术。
2、主支气管( principal bronchus )
是气管的第一级分支，即左、右主支气管。左主支气管细而长，走行方向较水平；右主支气管粗而短，走行方向垂直，故误人气管内的异物多坠人右主支气管。
第2节 肺
一、肺的位置和形态
（一）肺的位置
肺( lung)位于胸腔内，纵隔的两侧，膈的上方，左、右各一。因受肝脏和心脏的影响，故右肺短而宽，左肺狭而长。
（二）肺的形态
肺质软而轻，呈海绵状，富有弹性。幼儿的肺呈淡红色，随着年龄的增长，空气中的颗粒不断吸人肺内，肺的色泽逐步变为暗红或深灰色。肺内含有空气，相对比重小于1.0，故入水不沉；而未经呼吸的肺内不含空气，质实而重，比重大于1.0，入水则沉。法医借此鉴别生前死亡或生后死亡的胎儿。
肺呈圆锥形，有一尖、一底、两面和三缘。
1、肺尖( apex of lung )：呈钝圆形，经胸廓上口突至颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2~3cm。在锁骨上方穿刺时，要避免刺破肺尖引起气胸。
2、肺底( baseof lung)：又称膈面，位于膈上面，向上凹。
3、两面：为肋面和纵隔面。肋面costalsurface)圆凸，邻近肋和肋间隙；纵隔面(medias-tinal surface)(又称内侧面)，与纵隔相邻，其中央凹陷，称肺门( hilum of lung)，是主支气管、肺动脉、肺静脉、神经和淋巴管等出人肺的部位。进人肺门的结构被结缔组织包绕，构成肺根( roo of lung)。
4、三缘：为前缘、后缘和下缘。肺的前缘薄而锐利，右肺前缘近于垂直，左肺前缘下部有心切迹，在心切迹下方的舌状突起，称左肺小舌；肺的后缘圆钝；肺的下缘较薄，并随呼吸而上下移动。
（三）肺的分叶
左肺借斜裂分为上叶和下叶两叶；右肺略宽短，被斜裂和水平裂分为上叶、中叶和下叶三叶。临床所说的大叶性肺炎就是指某个肺叶的炎症。
二、肺内支气管和支气管肺段
（一）肺段支气管
左、右主支气管(一级支气管)分为肺叶支气管(二级支气管)，进人肺叶。左肺有上叶和下叶支气管；右肺有上叶、中叶和下叶支气管。肺叶支气管在各肺叶内再分为肺段支气管(三级支气管)。以后再经数级分支，整个支气管呈树状，故称支气管树。
（二）支气管肺段
每一肺段支气管及其分支和它们所属的肺组织，构成一个支气管肺段( bronchopulmonarysegments)，简称肺段。肺段呈圆锥形，尖朝向肺门，底朝向肺表面。右肺分为10个肺段， 左肺分为8个肺段。相邻的肺段之间间隔有薄层的结缔组织。
三、肺的血管
肺有两套血管，即功能性血管和营养性血管。
（一）功能性血管：由肺动脉和肺静脉组成。与气体交换有关。
（二）营养性血管：由支气管动脉、支气管静脉组成。主要营养肺组织及各级支气管。
第3节 胸膜和纵隔
一、胸膜和胸膜腔概念
胸膜（pleura）：是一层光滑的浆膜，贴在肺表面的胸膜叫脏胸膜，贴在胸廓内表面，膈上面和纵隔外侧面的胸膜叫壁胸膜。
胸膜腔（pleural cavity）：脏胸膜和壁胸膜在肺根处互相延续，共同形成左、右侧两个潜在性的完全封闭的腔称为胸膜腔。
二、胸膜的分部和胸膜隐窝
（一）胸膜的分部
1、脏胸膜( visceral pleura)：是贴附于肺表面，并伸入至叶间裂内的一层浆膜。因其与肺实质连接紧密故又称肺胸膜。
2、壁胸膜(parietalpleura)：衬贴在胸壁内面、膈的上面和纵隔两侧表面，依其衬覆部位不同分为以下四部分。
（1）肋胸膜( costal pleura)：覆盖于肋与肋间肌内面的部分，易剥离。
（2）膈胸膜( aphngmatie pera)：覆盖于隔的胸腔面部分，与膈紧密相连，不易剥离。
（3）纵隔胸膜( mediasinal pleura)：呈矢状位覆盖于纵隔的两侧的部分。其中部包绕:根移行于脏胸膜。
（4）胸膜顶( cupula of pleura)：是肋胸膜与纵隔胸膜向上延续覆盖肺尖上方的部分。突出胸席上口达颈根部，高出锁骨内侧1/3上方2 ~ 3cm。
(二)胸膜隐窝
壁胸膜相互移行处的胸膜腔，即使在深吸气时肺缘也不能充填其间，胸膜腔的这些部位称胸膜隐窝。其中最大、最重要的胸膜隐窝是肋膈隐窝，是肋胸膜和膈胸膜转折处，形成一半环形的间隙。在深吸气时肺的下缘也不能充填。其为胸膜腔的最低位，胸膜腔积液最先积聚于此。
三、胸膜与肺的体表投影
（一）胸膜的体表投影
1、胸膜前界的体表投影
两侧均起自锁骨内侧1/3上方2 ~3cm处的胸膜顶，经胸锁关节后方至胸骨柄后面，约在第2胸助关节平面，左右靠拢并沿中线稍左侧垂直下行；右侧在第6胸肋关节处移行于下界；左侧在第4胸肋关节处，转行向外下，至第6肋软骨后方,移行于下界。
两侧胸膜前界在第2~4肋软骨平面互相靠拢，但在此上、下方则相互离开，形成了两个无胸膜覆盖的区域，上方的称为胸腺区(region of tnymus)，下方称为为心包区(pericardial region)。此区心包前方无胸膜遮盖，因此，左剑肋角处是临床进行心包穿刺术的安全区。
2、胸膜下界的体表投影
右侧起自第6胸肋关节后方，左侧起自第6肋软骨后方，两侧均行向外下方，在锁骨中线与第8肋相交，腋中线与第10肋相交，肩胛线与第11肋相交，在脊柱外侧终于第12胸椎棘突高度。
（二）肺的体表投影
肺尖和肺前界的体表投影与胸膜顶和胸膜前界的返折线基本相同。肺下界较胸膜下界高出约2个肋骨，在锁骨中线、腋中线、肩胛线分别与第6、8、10肋相交，最后在脊柱旁终于第10胸椎棘突平面。
四、纵 隔
纵隔( mediastinum)是两侧纵隔胸膜间全部器官、结构和结缔组织的总称。
(一)纵隔的境界
前界为胸骨；后界为脊柱胸段；两侧界为纵隔胸膜；上界为胸廓上口；下界为膈。
(二)纵隔的分区
以胸骨角平面(平对第四胸椎椎体)为界，将纵隔分为上纵隔和下纵隔。下纵隔以心包为界，分为前纵隔、中纵隔和后纵隔三部分。
1、上纵隔( superior mediastinum )
上界为胸廓上口，下界为胸骨角至第4胸椎体下缘的平面。内有胸腺、头臂静脉、上腔静脉、左右膈神经、迷走神经、喉返神经、主动脉及其三大分支，气管、食管、胸导管和淋巴结等。
2、前纵隔( anterior mediastinum)
位于胸骨体与心包之间，内有胸腺下部、部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织等。
3、中纵隔( middle mediastinum )
位于前、后纵隔之间，内有心包、心和心的大血管根部、膈神经、奇静脉弓、心包膈血管及淋巴结等。
4、后纵隔( posterior mediastinum )
位于心包后面与脊柱胸部之间，内有主支气管、食管、胸主动脉，胸导管、奇静脉、半奇静脉、胸交感千及淋巴结等。
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