10.辨 证

第六章辨  证

     辨证是中医认识和诊断疾病的方法。辨证的过程即是诊断的过程，也就是从整体观出发，运用中医理论，将四诊收集的病史，症壮，体征等资料进行综合分析，判断疾病的病因，病变的部位，性质和正邪盛衰等情况以及各种病变间的关系，从而作出诊断的过程。
    中医有很多辨证方法，如八纲辨证，脏腑辨证，六经辨证，卫气营血辨证和三焦辨证等。其中八纲辨证是各种辨证的总纲，也就是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性；脏腑辨证主要应用于杂病，又是其他各种辨证的基础；六经辨证是{伤寒论}辨证论治的纲领，是对外感病发生发展中所反映的证候进行分类归纳的一种方法：卫气营血辨证，三焦辨证是牙感病中“温病”的辨证方法。这些辨证方法虽各有特点，对不同疾病的诊断上各有侧重，但又是相互联系和相互补充的，它们都是以脏腑，经络，气血的理论为基础的。
            《一》八 纲 辨 证
     八纲，即阴，阳，表，里，寒，热，虚，实。八纲辨证是根据四诊收集和资料，进行分析综合。以概括病变的大体类别，部位，性质以及邪正盛衰等方面的情况，从而归纳为阴证，阳证，表证，里证，寒证，热证，虚证，实证八类基本证候。

八纲辨证是概括性的辨证纲领，它是根据病人整体证候表现的总和概括出来的规律。因为任何一种疾病，从类别来说，可以为阴证，阳证，从部位来说，可分为表证，里证；从性质来说，可分寒证，热证；从邪正盛衰来说，可分为实证，虚证。尽管疾病的临床表现错综复杂，但基本上都可以用八纲加以归纳，找出疾病的关键，掌握要领，为治疗指出方向，所以运用八纲辨证可起到执简驭繁的作用。
                一，表   里
     表里是辨别病变部位，病情轻重和病势趋向的两个纲领。人本的皮毛，肌腠，经络在外，属表；五脏六腑在内，属里。外邪犯表，多是疾病初，一般比较轻浅；脏腑受病，多是病邪深入，一般比较深重。
              [一] 表  证
      表证是六淫外邪从皮毛，口鼻侵入肌体所致病位浅在肌肤的证候。表证多具是起病急，病程短，病位浅的特点。表证的临床表现是以发热恶寒〈或恶风〉，舌苔薄白，脉浮为主常兼见头身痛，鼻塞，咳嗽等症状。
             [二]里  证
     里证是表示病变部位在脏腑所致的证候。里证可由表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而产生，或邪直接侵脏腑而发病；或由其他原因导致脏腑功能失调而产生，里证包括的证候范围很广，临床表现多种多样，概括起来则以脏腑的证候为主。里证病程长，不恶风寒，脉象不浮，多有舌质及舌苔的改变等，可与表证鉴别。
[三]表证与里证的关系
1：表里同病，表证和里证同时在一个病人身上出现的，叫表里同病。如患者既有发热，恶寒，头痛，无汗等表证，又有腹胀 ，便秘，小便黄等里证，即称为表里同病。表里同病，一般多见于表证末解，邪已入里，或病邪同时侵犯表里。
2：表里转化  表证，里证还可以相互转化，即所谓，由表入里，和，由里出表。表证，里证相互转化是有条件的，主要取决于正邪恶斗争的情报况。肌体抵抗力不足，或邪气过盛，或护理不当，或失治误治等因素，均能导致表证转化为里证。如外感表邪不解，病情发展，出现高热不退，咳喘痰黄稠或带血，说明病邪由表入里，留阻于肺，形成痰热壅肺的里实热证。若经及时治疗，患者热势渐减，咳喘渐平，则表示里邪外透，由里出表。凡病邪由表入里，表示病势加重；病邪由里出表，表示病势减轻。
                二；寒  热
    寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。辨寒就是辨阴阳之盛衰。辨别疾病性质的寒热，是治疗时用药的依据。
               [一]寒  证
    寒证是感受寒邪，或阳虚阴，肌体机能活动衰减所表现的证候。多因外感寒邪，或因内伤久病，耗伤阳气，阴寒偏盛所致。其主权临床表现，是恶寒或畏寒喜暖，口淡不渴，面色苍白，肢冷？卧，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟。
               [二]热  证
    热证是感受热邪，或阳盛阴蜡烛，表现不肌体的机能活动亢进的证候。本证多因外感热邪，或素体阳虚，或寒邪恶入里化热，或情志内伤，郁而化火，或过食辛辣，蓄积为热，而体内阳热过页。其临床表现，是发热喜凉，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰，涕黄稠，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄而干，脉数等。
[三]寒证与热证的鉴别
   辨别寒证与寒证，临床多从病人面色，寒执喜恶，四肢冷暖，口渴与否，大小便情况，舌象等的变化，进行辨别。

寒证：[苍白，清凉，怕冷，不渴或热饮不多，稀溏，清长，舌淡苔白润，迟。]。热证：[红赤，燥热，发热，口渴喜冷嘲热讽饮，秘结，短赤，舌红苔黄干，数。]。
[四]寒证与热证的关系

寒证与热证虽有阴阳盛衰的本质区别，但又互相联系，它们既可在病人身上同时出现，表现寒热错杂的证候，在一定条件下互相转化。在疾病的危重阶段，还可出现假象。
1：寒热错杂  寒证和热证同时并存，称为寒热错杂。临床所见上热下寒，表寒里热，表热里寒等。如患者在同一时间内，既可见胸中烦热，频频呕吐的上热证，同时又可见腹痛喜暖，大便稀溏和下寒证，这便是上热下寒证。
2；寒热转化  先出现寒证，后出现热证，热证出现，寒证消失，是寒证转化为热证。若先见热证，后见寒证，寒证出现，热证消失即为热证转化为寒证。
3：寒热真假  在疾病过程中，一般情报况下，疾病的本质与所反映是一致的，即热证见热象，寒证见寒象。但在疾病的危重阶段，有时出现真热假寒，真寒假热的证候，即寒证见热象，热证见寒象。故需要细心辨别。
〈1〉真热假寒   由于朵热过盛，阳气郁不能外达，会出现一些假寒的现象。如四肢厥冷，脉沉等，似属寒证，但身寒不喜加衣被，脉沉而有力，并且又见口渴喜冷饮，咽干口臭，谵语，小便短赤，大便燥结等热象，说明内热炽盛是真，外呈寒象是假。

〈2〉真寒假热  由于阴寒内迫阳于外，临床可见身热，面红，口渴，脉大，似为热证，但身热而欲加衣被，面红而四技冷，口渴而喜热饮，饮也不多，脉大无力，并且又见尿清长，大便稀，舌淡，苔白等寒象，阴寒内盛是真，外呈热象是假。
                三； 虚    实
   虚实是用以概括和辨别正气强弱和邪气盛衰的两个纲领。实证主要取决于邪恶气盛方面，而虚证主要取决于正虚方面，辨别疾病属虚属实，是治疗时确定补正或祛邪的依据。
[一]虚证
 虚证是指人本正气不足，脏腑功能和平退近几年来有现的证候，多见于素体虚弱，但因气血阴阳损的程度不同，所以临床又有血虚，气虚，阴虚，阳虚的区别。
〈1〉血虚证  是指血液不足，不能濡养脏腑，经脉搏，组织，器官而出现的证候。临床表现是面色苍白或萎黄，唇色淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木，妇人月经量少，衍期或经闭，舌质淡，脉细无力等。
〈2〉气虚证  全身或某一脏腑机能减退的证候。临床表现是面白无华，少气懒言，语声低微，疲倦乏力，自汗，动则诸证加剧，舌淡，脉虚弱。
〈3〉阴虚证  是肌体阴液亏损的证候。临床表现是午后潮热，盗汗，颧红，咽干，手足心热，小便短黄，舌红少苔，脉细数。
〈4〉阴虚证  是肌体阳气不足的证候，临床表现是形寒肢为什么，面色光白，神疲乏力，自汗，口淡不渴，尿清长，大便稀溏，舌淡苔白，脉弱。
[二]实证
    实证中指邪恶气过盛，脏腑功能涛动亢盛所表现的证候。由于邪气的性质及所在部位的不同，因此临床表现亦不一样。一般常见的有发热，形体壮实，声高气粗，精神烦躁，胸胁脘腹胀满，疼痛拒按，大便秘结或热痢下重，小便短赤，苔厚腻，脉实有力等。
[三]虚证与虚实的鉴别
    辨别虚证，实证，主要看病人形体的盛衰，精神的好坏，声音气息的强弱，痛处的喜按与拒按，以及舌苔，脉象等鉴别。

虚证；的病程是久病。体质是虚弱。形态是精神萎靡，身倦乏力，气弱懒言。疼痛是隐痛喜按。二便是大便稀溏，小便清长。舌象是舌淡嫩少苔。脉象是细弱。

实证；的病程是新病。体质是壮实。形态是精神兴奋，声高气粗。疼痛是疼痛拒按。二便是大便秘结小，便短赤，舌象是苔厚腻。脉象是实而有力。
[四] 虚证与实证的关系

疾病的变化是一个复杂的过程，常由于体质，治疗，护理等各种因素的影响，使虚证和实证发生虚实夹杂，虚实转化等证候。
1：虚实夹杂  虚证和实证同时出现，叫虚实夹杂。有的以实证不主而夹有虚证的；有的以虚证为主而夹有实证的；有虚实并重的。如肝硬变腹水病人，可见腹部膨隆，青筋暴露，二便不利的实象，但又有形体消瘦，气弱乏力，脉沉细弦的虚象，这便是虚实夹杂。
2：虚实转化  虚证和实证还可相互转化，实证转化为虚证，虚证也可转化为实证。实证转化不虚证，多由实证失治或误治，或邪气过盛伤及正气而成。例如高热，口渴，烦躁，脉洪大等实证日久不愈，邪气久留损伤正气，即可出现消瘦，少气无力，面色苍白，脉细无力等虚证。虚证转化为实证，临床上比较少见，多见的是先为虚证，后转化为虚实夹证。例如脾虚食滞可风食少，纳呆，身倦乏力等脾虚证，由于脾失健运，继而出现脘腹痞满，嗳腐吞酸，大便臭秽，舌苔厚腻等虚实夹杂证。
        四；阴    阳
    阴阳是概括病证类别的一对纲领。大之可以概括整个病情，小之可以用于症状的分析。阴阳又是是八纲的总纲，它概括其他三对纲领，即表，热，实属阳；里，寒，虚属阴。一切病证，尽管千变万化，但总起来不外阴证和阳证两面大类。
[一] 阴证与阳证

阴证是体内阳气虚衰，或寒邪凝滞的证候。其病属寒，属虚。肌体反应多呈衰退的表出。主要见证是；精神萎靡，面色苍白，畏寒肢冷，气短声低，口不渴，便溏，尿清，舌淡胖嫩，苔白，脉迟弱等。
      阳证是体内热邪壅盛，或正气亢盛的证候。其病属热，属实。肌体反应多呈衰退的表出。主要见证是：身热面赤，精神烦躁，气壮声高，口渴喜冷饮，呼吸气粗，大便秘结，小便短赤，舌红绛，苔黄脉洪滑实等。
[二] 亡阴证与亡阳证
    亡阴与亡阳是疾病过程中的危重证候。一般在高热大汗或发汗太过，或剧烈吐泻，失血过多等阴液或阳气迅速亡失的情况下出现。
    亡阴证是指体内阴液大量消耗，而表现阴液衰竭的病变和证候。主要见证是：汗出而粘，呼吸短促，身热，手足温，烦躁不安，渴喜冷饮，面色潮红，舌红而干，脉细数无力。
  亡阳证是指体内阳气严重耗损，而表现不阳气虚脱的病变和证候。主要见证是：大汗淋漓，面色苍白，精神淡漠，身畏寒，手足厥逆，气息微弱，口不渴或渴喜热饮，舌淡，脉微欲绝。
    亡阴可迅速导致亡阳，亡阳之后亦可出现亡阴，只不过是先后主次的不同而已。因此，在临床分别亡阴亡阳的主次矛盾，才能及时下确抢救。
        五；八纲之间的相互关系
      在临床应用八纲辨证过程中，虽然每一纲都有独特的内容，但它们是相互关联而不能截然分割的。如辨别表里应与寒热虚实相联系，辨别虚实又必须与表里寒热相联系。因为表证有表寒，表热，表虚，表实之别，还有表寒里热，表实里虚等错综复杂的变化。表证如此，其他里证，寒证，热证，虚证，实证也是如此。因此，运用八纲辨证既要掌握八纲各自不同的证候特点，又要注意八纲之间的相兼，转化，夹杂，真假。才能对疾病作出全面确的判断。