新药总有新希望

最近在糖尿病界有两则振奋人心的消息，一是一大批原先自费的DPP4抑制剂和GLP1类似物进了国家医保目录，二是阿斯利康公司宣布旗下的糖尿病新药SGLT2抑制剂——达格列净正式在中国市场获批上市销售。

对于第一则消息虽然利好，但是其实却也是水到渠成。关于DPP4抑制剂和GLP1类似物屈指算来也是大约七八年前在中国正式上市的，经历了那么多年的自费阶段，现在进入国家医保目录也是情理之中。

不过我倒是更看好第二则消息。

SGLT2抑制剂怎么起作用的？

对于SGLT2抑制剂这个全新机制的糖尿病药物的获悉已是十年前的事了，目前绝大多数糖尿病药物基本都是通过胰岛素这个位点来起到降糖作用的，有的可能是直接补充或者刺激胰岛素分泌，有的则是增加胰岛素敏感性增强胰岛素作用，但是SGLT2抑制剂却是绕开了胰岛素，直奔我们平时甚至有些熟视无睹的尿糖途径。

我们平时一直和患者宣教，血糖是重要的而尿糖并不重要，因为血糖升高才会损害血管神经导致并发症，而尿糖是排泄废物，离开了人体自然对于人体并不会造成损害。

但是我们恰恰忽略了糖尿病这个病名的由来正是由于早期人类发现此类患者的尿中含糖而定名的。要相信人体是一个精密的平衡系统，血液中糖升高会导致问题出现，那么人体就会调动代偿机制来应对。尿糖排泄正是这样一种代偿机制，只可惜糖尿病患者的这种代偿机制并不完全，并且比正常人体弱化很多，所以即便尿中排糖依然阻挡不住血糖的升高。

SGLT2抑制剂正是着眼于这种代偿机制，通过阻断人体肾脏近端小管的SGLT2酶，减少此处的葡萄糖重吸收入血，从而增加尿液当中的葡萄糖排除，从而起到降糖作用的。从作用机制来看，由于人体一旦血糖正常或偏低的话，就自然不会从肾脏排泄葡萄糖，因此这时候使用SGLT2抑制剂也不会对于肾脏排糖起到什么作用，因此这类药物也是一种“智能化”的降糖药物（血糖高的时候多排，血糖低的时候不排）。

达格列净的上市为何振奋人心？

SGLT2抑制剂目前在国外已经上市的有3个药物，分别是达格列净、恩格列净、卡（坎）格列净，由于是同类药物，所以他们所能起到的作用也类似。

从降糖效果而言，根据已经公布的各个临床试验可以知道，此类药物单用大约能够平均降低HbA1c0.5-0.8%，同时低血糖事件的概率极低，几乎可以忽略不计。另外此类药物还有一个比较重要的作用，那就是可以减轻糖尿病患者的体重，平均可以在1年内减重大约3-5kg。另外此类药物对于血压也有一定作用，平均可以降低收缩压3-5mmHg，舒张压可以降低4-8mmHg。血脂方面对于甘油三脂有轻度降低作用，但是对于胆固醇却有轻度升高作用。

以上这些都是一些人体代谢指标的对照发现，从2015年公布的有关恩格列净的EMPA-REG临床研究结果来看，经过为期3年左右的SGLT2抑制剂——恩格列净的治疗，患者可以比安慰剂治疗组减少31.3%的各种原因导致的死亡，心血管死亡率方面可以减少37.3%。这也是糖尿病界有史以来第一个获得明显心血管保护阳性结果的降糖药物，足以振奋人心。

因为业界普遍认为此类药物存在类效应，因此可以推测恩格列净的心血管保护作用也可以类推到其余两个SGLT2抑制剂上。

在分析取得心血管保护的原因方面，目前很多专家意见集中在一方面SGLT2抑制剂存在多重（血糖、血压、体重）的保护作用，另一方面SGLT2抑制剂机制类似于一种利尿剂，而利尿剂在心血管的保护方面作用是有目共睹的。

预测SGLT2抑制剂的市场表现如何？

随着达格列净（安达唐）的在中国市场上市，也有很多业界朋友来咨询笔者如何看待该类药物的市场表现。

笔者对于此类药物还是满怀希望的，毕竟新药着眼于新的靶点，并且还有一定的心血管保护证据，根据美国市场的消息，此类药物上市后销量增长还是不错的，因此在中国市场也是有所为的。

中国市场是一个不同于美国市场的新型医药市场，在美国糖尿病领域，作为一种典型的慢性病，糖尿病治疗绝大多数都是在门诊和全科医生处，因此对于药物安全性的考量会处于第一位。一个药物，只要具备了一定的降糖效力，并且低血糖、心血管事件方面都是安全有数据支持的，那么挑战传统药物（磺脲类、胰岛素等）的潜力是非常巨大的。

但是中国市场的主流话语权是掌握在专科医生手中，对于糖尿病专科医生，因为他们熟练掌握了各种糖尿病药物的性能，因此通过各种不同应用组合或使用技巧，对于低血糖、心血管事件等的恐惧并没有美国全科医生那么明显。并且新药一般而言价格总会比传统药物昂贵，因此对于传统药物的挑战在这个意义上来的不如美国市场猛烈。

不过专科医生，甚至全科医生，大家都对于新药会有一种发自内心深处的使用欲望，毕竟作为知识分子获取新知识新经验而有别于同行是有一种心理优势的（按现在的说法叫‘刷存在感’，哈哈），新药总有新希望，这一点上对于医生的诱惑是必然的。

SGLT2抑制剂从目前的临床数据来看，一方面确实比较优秀，无论是心血管获益，还是体重调节等，另一方面此类药物还具有一个最大的天然优势，那就是面向患者教育的作用机制简单，用一句话就可以明确让患者了解此类药物如何起作用的——“加速从尿中排糖”。

不要小看了这种短平快的患教，目前的市场已非医生一统天下的时代，而是患者逐渐具有了一定的话语权和谈判权，在中国这样一个平均就诊时间不足10分钟的现实中，这样一句简明扼要的话语，能够节省多少医生花在向患者解释药物作用的时间啊！这也是提高就诊效率的一种手段。

另外，SGLT2抑制剂的作用机制也暗含了一个该药的优势所在，那就是药物作用可以通过无创手段来预期——可以通过尿糖检测来预判药物的效果如何。

不过此类药物还是有一点隐忧的，那就是患者中的尿路感染率会增加。不过糖尿病患者中本身尿路感染，特别是无症状性尿路感染患病率原本就是非常高，该类药物上市后的表现如何，这就要看此类药物正式大范围在人群中应用后，是否会明显增加有症状的尿路感染了。