引言 — 快动眼睡眠相(rapid eye movement, REM)睡眠行为障碍(rapid eye movement sleep behavior disorder, RBD)是一种异态睡眠，其特征是在REM睡眠期间肌张力降低的状态消失时，出现梦境扮演行为(dream-enactment behavior)。RBD梦境扮演行为的严重程度从良性的手部动作，至暴力的挥动手臂、拳打脚踢。患者通常因为担心其行为对自己和/或其床伴造成损伤或可能造成损伤而就医。
自发性出现的情况下，RBD是α-突触核蛋白神经变性疾病的一种前驱综合征。因此，绝大部分RBD患者通常在间隔一段较长时间后，最终会出现帕金森病(Parkinson disease, PD)或相关疾病[例如，多系统萎缩(multiple system atrophy, MSA)或路易体痴呆(dementia with Lewy bodies, DLB)]的体征和症状。帕金森综合征出现前，患者可能有轻微的运动和认知功能障碍(包括嗅觉丧失和便秘)，与即将发生的神经系统疾病一致。
仔细询问病史应该能够区分RBD和相关异态睡眠，如睡行症。实验室内视频多导睡眠图可定量测定REM肌张力降低，并可捕捉梦境扮演行为，从而证实诊断。治疗的主要重点是减少行为事件和防止睡眠相关损伤；实现这一目标可通过改变睡眠环境，以及必要时睡前口服褪黑激素和/或氯硝西泮。
本专题将总结成人RBD的临床特征、评估和治疗。其他异态睡眠(其中许多发生于或开始于儿童期)将单独讨论。 (参见“儿童睡行症及其他深眠状态”)
流行病学 — RBD累及约0.5%的一般人群和2%的年龄较大成人人群[1,2]。虽然这意味着全球预期有3500万患者，但绝大多数病例未被发现[2]。与RBD不同的是，罕见且间歇性的梦境扮演行为更常见且多为良性事件。发生单纯性梦境扮演行为的风险尤其高的人群，包括大学生和产后女性[3]。
在较年轻成人中(<40岁)，RBD最常发生于使用抗抑郁药物时或有发作性睡病的情况下[4,5]。RBD在儿童中罕见，报告的梦境扮演行为中，大多数发作或为单纯性梦境扮演行为，或由非REM异态睡眠所致，如睡行症[6]。 (参见“儿童睡行症及其他深眠状态”)
由于自发性RBD是α-突触核蛋白神经变性疾病的一种前驱综合征，其普遍存在于帕金森病患者中(33%-50%)、多系统萎缩患者中(80%-95%)和路易体痴呆患者中(80%)[4,7-11]。RBD的环境危险因素和行为危险因素与帕金森病重叠。尤其是，RBD患者更可能有以下情况：吸烟，受教育年限较短，以及更可能报告有创伤性脑损伤史、从事农活史及农药暴露史[12]。
在已发表的病例系列研究中，RBD在男性中明显更多见(男女比例高达9:1)，但女性病例有可能被漏报和漏诊。女性的梦境扮演行为通常损伤性较弱，因此就医的可能性较低[13]。与年长男性相比，有目击者看到年长女性有异态睡眠行为的可能性也较低，因为年长女性通常比其男性配偶更长寿[14]。
发病机制 — 在正常情况下，人在REM睡眠的特征性活跃梦境时并没有扮演行为，这是因为REM期间的骨骼肌肉系统麻痹。REM睡眠时的肌张力降低会使运动活动静止，使睡眠相关记忆得以在REM睡眠期间巩固。
REM睡眠期间对运动活动的正常生理抑制是多个神经元回路的累积结果，这些神经元回路主要起源于脑桥，最终终止于脊髓运动神经元。在自发性和药物诱导的RBD中，REM睡眠肌张力降低的消失似乎与蓝斑核前部和脑桥背外侧下部的REM-开启核、以及中脑导水管周围灰质腹外侧部和脑桥被盖外侧部的REM-关闭核的功能障碍相关[4]。
发作性睡病的情况下，下丘脑病变与未能抑制REM睡眠相关运动活动有关。在这些情况下，食欲素(orexin)这种神经递质的功能障碍可引起RBD[15]。食欲素从下丘脑外侧分泌，可促进睡眠状态稳定，避免睡眠状态(即，觉醒、非REM和REM)间的频繁转换。与发作性睡病相关的食欲素缺乏会导致REM-觉醒状态不稳定，从而促进REM梦境期间的觉醒样运动活动[16-18]。
病因 — RBD是各种中枢神经系统病变的临床表现，这些病变均可导致无法抑制脊髓运动神经元。这些病变包括：α-突触核蛋白和其他形式的神经变性疾病、食欲素缺乏(发作性睡病)、脑桥结构性病变，以及药物的毒性作用。
α-突触核蛋白神经变性 — 见于帕金森病(PD)、多系统萎缩(MSA)和路易体痴呆(DLB)的α-突触核蛋白病变，是RBD的最常见原因。当不存在致病药物或没有共存神经系统疾病时，认为α-突触核蛋白病变是各种称为自发性或特发性RBD的所有病例的原因。
控制REM睡眠的脑桥核是共核蛋白病自然病程的早期靶点[4]。因此这种病变最初因暴力的梦境扮演行为而就诊，最终表现为PD、MSA或DLB。PD的其他非运动表现，如嗅觉丧失和便秘，通常与RBD同时发生，并且是嗅球和肠神经丛中α-突触核蛋白病变的表现[19-22]。
RBD发作与帕金森三联征(休息性震颤、运动徐缓和齿轮样强直)的间隔时间因人而异，可从数月至数十年。病例系列研究中，约半数患者在10年内转变为神经系统疾病[23-25]。一项纵向研究纳入93例诊断为特发性RBD的患者，发展为神经变性疾病(主要为PD或DLB)的估计风险为5年时18%、10年时41%、12年时52%[24]。长期随访研究发现，几乎所有患者(80%-90%)最终转变为神经系统疾病[26,27]。甚至在看上去是持续性特发性RBD的罕见病例中，神经影像学生物标志物也证实即将发生神经变性疾病[28]，并且尸检发现弥漫性路易体病变的典型α-突触核蛋白变性[29]。
甚至在神经变性疾病综合征发病前，RBD患者就已有弥漫性和进行性神经病变的证据。
●神经影像学检查显示，RBD患者在运动症状出现前就同时存在进行性多巴胺能异常[22,30,31]。
●已有报道称RBD患者大脑中存在胆碱能去神经支配；这类似于PD中的胆碱能障碍，这些发现都与认知功能下降有关[32]。
●根据磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、功能性MRI和脑电图(electroencephalography, EEG)显示，皮质异常与PD和DLB患者相似[31,33-35]。
●部分RBD患者及PD患者的下颌下腺的自主神经纤维中，可检测到磷酸化α-突触核蛋白沉积物[36]。
非突触核蛋白性神经系统疾病 — 较少的情况下，RBD由涉及REM相关脑桥核的非突触核蛋白性神经变性疾病引起。据报道，与RBD同时存在的疾病包括：进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy, PSP)、额颞叶痴呆、肌萎缩侧索硬化症、阿尔茨海默病、3型脊髓小脑性共济失调、亨廷顿病(Huntington disease, HD)和2型强直性肌营养不良[4,37-40]。还报道了RBD与副肿瘤性疾病(包括边缘叶脑炎、抗IgLON5抗体相关脑病和小脑变性)同时存在[41-43]。 (参见“副肿瘤性和自身免疫性脑炎”)
与α-突触核蛋白疾病相比，这些疾病引起的RBD患病率更低，但3型脊髓小脑性共济失调除外。此外，RBD的症状在其他神经功能障碍出现之后才开始，而非之前[44]。
发作性睡病和状态边界控制 — 约50%的发作性睡病患者有RBD。这种关联在1型发作性睡病(发作性睡病伴猝倒)患者中最突出，其发病机制(食欲素缺乏)与其他类型的RBD不同。 (参见上文‘发病机制’)
在1型发作性睡病中，食欲素缺乏导致整个24小时期间睡眠和觉醒混合的现象。无法将觉醒与睡眠分开，会导致白天睡眠过多、夜间睡眠片段化、睡眠麻痹、猝倒、入睡前幻觉和初醒幻觉这些典型的临床特征。 (参见“发作性睡病的临床特征和诊断”)
发作性睡病相关RBD的梦境扮演行为是食欲素无法稳定REM睡眠的结果，导致REM睡眠时出现清醒时的肌张力[16,18]。
脑桥病变 — 血管性、脱髓鞘性、肿瘤性和创伤性病因引起的脑干结构性病变，可触发梦境扮演行为[29,45-47]。此类病例的脑部影像学检查通常可显示脑桥被盖病变。
药物 — 使用抗抑郁药物的患者中，高达6%可在短期内出现梦境扮演行为或这种行为恶化，药物诱导的RBD可能是年轻人群中(<40岁)最普遍的RBD形式[48,49]。
有关的药物类型包括，三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、5-羟色胺特异性再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂[49-51]。
尚不清楚中毒性RBD的确切机制，但可能与致病药物的5-羟色胺能作用有关。脑桥内的5-羟色胺能中缝核能够激活REM-关闭核的作用，提示这似乎是合理的病理机制[4]。或者，中毒性RBD可能不是一种新诱导的RBD，反而可能提示对该个体对帕金森综合征有易感性。观察到中毒性RBD患者还有α-突触核蛋白神经变性疾病的其他前驱标志(如嗅觉丧失、便秘、色觉异常和轻微运动障碍)，支持这一观点[52]。这些发现表明，抗抑郁药可能在某些情况下让有神经变性疾病风险个体的RBD表现出来。
临床特征 — RBD患者可在REM睡眠期间出现运动行为。多导睡眠图很少捕捉到事件，而更常通过联合颏肌电图(electromyography, EMG)或肢体肌电图测定显示REM睡眠期间有异常的持续性或阶段性肌肉活动。在大多数情况下，症状是逐渐出现并进展，出现症状到诊断之间通常会延迟数年。
梦境扮演行为 — RBD的典型症状是REM睡眠期间有反复发作的睡眠相关发声和/或复杂运动行为，与梦境相对应。
RBD运动的持续时间较短(<60秒)，看起来有目的性，如扔球或挥舞手臂以保护自己。其严重程度的范围为从良性的手部动作，至暴力的摆动手臂和拳打脚踢。睡眠相关的发声可能较响亮且充满咒骂。睡眠相关的损伤可由跳下床或打床伴导致。包括离开床或在地板上醒来的事件，造成自伤的风险最高。
一项队列研究纳入一家三级保健睡眠诊所的203例连续RBD患者，随访中位时间为5年，仅半数的患者意识到其有睡眠行为[53]。大多数患者出现至少1次以下行为：猛击(87%)、踢踏(82%)、跌下床(77%，大部分患者少于5次)、比划(73%)或踢床头柜(67%)。几乎所有患者还报告有发声，最常见的是说话(96%)、尖叫(90%)和呻吟(64%)。无论男女，大约60%的患者和20%的床伴有过受伤。
症状主要发生在睡眠期的后半段，此时REM睡眠最普遍。事件的频率范围从每晚出现至每年1次，且从出现症状到诊断间通常会间隔数年[2,54]。
患者在有轻度事件时通常持续处于睡眠中。在出现更有力的梦境扮演行为时，他们通常会醒来一段短暂的时间，然后再次入睡。患者在觉醒时通常能够回忆其梦境的内容，且梦境内容通常令人不愉快，如梦见被袭击或追逐、与某人争论或坠落悬崖[53]。患者最初醒来时可能出现短暂的困惑，但很快能适应周围环境。
尽管RBD患者在睡眠期间有暴力行为，但其梦境内容的暴力程度并不会高于正常个体。与对照组相比，患者并不会更容易表现出日间暴力行为或人格障碍[55,56]。
在发作性睡病伴RBD患者中，梦境扮演通常出现在睡眠较早期，并且由不太暴力的更简单动作构成。
临床病程 — RBD的症状通常始于成年期的后期，诊断时的年龄中位数为60-70岁[57-60]。在大多数情况下，症状是逐渐出现并进展的，从出现症状到诊断有数年的延迟。患者通常因为担心其行为对自己和/或其床伴造成损伤或可能造成损伤而就医。
神经系统表现 — 自发性RBD患者通常有符合早期神经变性疾病的特征，即轻微的进行性运动和认知功能障碍。典型表现包括轻度姿势不稳和步态异常(包括步态冻结)，与轻微帕金森综合征一致。定量运动试验可发现体格检查时难以察觉的运动徐缓。认知功能障碍与PD和DLB患者相似，有进行性的视觉构建技能障碍、面部表情识别障碍和颜色识别障碍[4,61-63]。
在自发性RBD病例中，常观察到有共存的嗅觉障碍、便秘和直立性低血压[20,64,65]。与运动和认知功能障碍相同，这些障碍也与PD患者相似[22]。 (参见“帕金森病的临床表现”)
在PD患者中，与不伴RBD的患者相比，伴有RBD的患者更可能有步态冻结，跌倒频率更高，并且临床和病理学疾病负担更重[66-68]值得关注的是，涉及RBD病理生理学的许多相同脑干区域也介导步态冻结的发病机制[69]。
多导睡眠图 — 多导睡眠图对于明确诊断RBD和排除其他类似于RBD的睡眠障碍是必要的。
RBD的特征性多导睡眠图表现为REM睡眠但无肌张力降低(rapid eye movement sleep without atonia, RSWA)，即联合采用颏和/或肢体肌电图测定发现REM睡眠期间的肌张力升高(图 1)[70,71]。美国睡眠医学会(American Academy of Sleep Medicine, AASM)制定的RSWA正式多导睡眠图标准，要求满足以下表现之一[71]：
●在REM睡眠期间颏EMG活动持续升高(与非REM睡眠的最小振幅相比，升高持续时间占一屏30秒的50%以上)
●在REM睡眠期间颏或肢体EMG有过度的暂时性肌肉活动爆发(将一屏30秒分为10个连续的3秒小屏，其中至少一半的小屏有暂时性肌肉活动爆发)
当评估RBD时，最好应同时采用上肢和下肢EMG。使用上肢EMG来改善检测RSWA敏感性的其他EMG导联，见其他专题。 (参见“多导睡眠监测在异态睡眠和癫痫评估中的应用”，关于‘REM睡眠行为障碍’一节)
如果RSWA存在，则通常出现在每个REM周期，但最主要见于夜间最后的REM期。多导睡眠图表现的严重程度与临床症状之间几乎没有关联。尽管多导睡眠图监测期间很少捕获到显著的行为，但通常观察到提示梦境扮演的较轻微手部运动。
偶然情况下，可在没有报告梦境扮演行史的个体中发现RSWA，尤其是使用抗抑郁药的患者[72,73]或年龄较大者。对于所谓的“单纯性RSWA”，研究报道的患病率范围为10%-15%，并根据RSWA的定义不同而有差异[73-76]。尚未确定单纯性RSWA患者随后发生RBD的比例；在一项小型研究中，在平均8.6年间，14例RSWA个体中有1例发展为RBD[77]。
在伴有发作性睡病的患者中，多导睡眠图也可显示睡眠在REM和非REM之间的频繁转换，以及持续的睡眠状态边界功能障碍[16]。 (参见“发作性睡病的临床特征和诊断”)
诊断 — 对于有反复梦境扮演行为临床病史的患者，应怀疑为RBD的诊断，并通过多导睡眠图证实[2,71]。
评估 — 临床评估应包括：详细回顾睡眠-觉醒的主诉、神经精神病史、全面的体格检查和神经系统检查。患者床伴的报告也特别有帮助，因为许多患者无法正确地回忆起睡眠相关的事件。
通过询问床伴一个问题通常可发现RBD：“您曾经见过患者在睡觉时看起来在‘扮演他的或她的梦镜’吗(向空中猛击或挥动双臂、呼喊或尖叫)？”[44].
询问病史时还应特别注意夜间的异常发声或行为出现的时间。这一特征可帮助区分RBD和其他异态睡眠，如觉醒混淆、睡行症和睡惊。 (参见下文‘鉴别诊断’)
应询问患者是否使用了可能致病的药物(如，抗抑郁药)，以及是否有α-突触核蛋白神经变性疾病的附属症状，如嗅觉异常、晕厥和肠动力异常。当慢性、原因不明的嗅觉丧失、直立性低血压和便秘与RBD同时存在时，这些症状高度提示即将发生α-突触核蛋白疾病，如PD[4]。对于年轻患者，发现RBD的症状时，应提示考虑共存发作性睡病。
多导睡眠图是确诊RBD的必要工具。即使检查时没有发生异常行为，但RSWA是具有特征性的表现，并且是诊断所需。多导睡眠图也有助于排除其他干扰睡眠的疾病，例如，阻塞性睡眠呼吸暂停、夜间癫痫发作或周期性肢动[2,70]。 (参见上文‘多导睡眠图’)
只有存在进一步证据提示有神经变性疾病时，才需要进行更多检查，如神经影像学、脑电图和神经心理学成套测验[78]。能够发现中枢神经系统多巴胺功能障碍的检查(如，DaTscan)或共核蛋白病其他标志物的检查[如，123-I-间碘苄(metaiodobenzylguanidine，MIBG)心脏闪烁成像]，对于诊断并非必需，但在临床上可用于预测和监测疾病病程[4,79]。 (参见“帕金森病的诊断”和“路易体痴呆的临床特征及诊断”和“多系统萎缩：临床特征与诊断”)
诊断标准 — 根据《睡眠障碍国际分类第三版》(third edition of the International Classification of Sleep Disorders, ICSD-3)，RBD的诊断需要满足以下所有条件[2]：
●反复发生睡眠相关发声和/或复杂的运动行为
●多导睡眠图记录到这些行为发生在REM睡眠期间，或根据梦境扮演行为的临床病史推断这些行为发生在REM睡眠期间
●多导睡眠图发现存在RSWA(参见上文‘多导睡眠图’)
●REM睡眠期间无癫痫样活动，除非可明确区分RBD与任何共存的REM睡眠相关癫痫发作
●其睡眠障碍不能用其他睡眠障碍、内科或神经系统疾病、精神障碍、使用药物或物质使用障碍来更好地解释
鉴别诊断 — RBD的鉴别诊断包括：觉醒障碍、其他REM相关异态睡眠(如，梦魇)、干扰睡眠的疾病(如，睡眠期周期性肢动、阻塞性睡眠呼吸暂停和夜间癫痫发作)，以及分离性精神障碍。尽管这些疾病有时可通过病史相互区分，但确诊通常需要整夜多导睡眠图监测。
●其他异态睡眠–需要与RBD区分的最常见疾病，是非REM(non-rapid eye movement, NREM)异态睡眠，包括觉醒混淆、睡行症和睡惊。不同于RBD的是，NREM异态睡眠通常在儿童期出现。有助于区分NREM异态睡眠与RBD的病史其他内容包括：
·事件的持续时间和发生时间–RBD包括在睡眠时期后半段发生的简短梦境扮演行为(<60秒)，随后在醒来时清醒且具有定向力。这种表现与睡行症相反，后者往往有出现于睡眠期前半段的长期、遗忘性、复杂的非暴力活动的终身病史。同样，觉醒混淆持续的时间更长(>60秒)，且更常出现在上半夜。 (参见“成人非快动眼睡眠觉醒障碍”，关于‘觉醒混淆’一节)
·觉醒时应答–睡行症的研究对象难以被唤醒，仅少数患者能报告梦境内容。与此相反，RBD患者在被唤醒时通常能回忆起梦境内容，且在之后清醒且能够定向。
·发声特征–RBD的睡眠相关发声可能较为响亮且充满咒骂。这与正常梦呓相反，后者是更典型的日间谈话，并在NREM和REM睡眠期间都可发生[79]。睡惊可能伴有响亮发声，但也有其他与不同于RBD的特征。夜惊发作通常仅限于青春期之前，特点是开始时有突然尖叫并有强烈恐惧，但事后不能回忆(amnestic episode)，夜惊可能持续数分钟，这期间无法安慰患者。这种发作通常会吓到父母，但儿童会遗忘并且对儿童来说是良性的[79]。 (参见“儿童睡行症及其他深眠状态”，关于‘临床特征’一节)
梦魇是REM相关现象，包括令人不安的梦境，并且患者能够生动详细地回忆起来。不同于RBD，梦魇不会导致运动活动或睡眠相关损伤[79]。
●阻塞性睡眠呼吸暂停–当阻塞性睡眠呼吸暂停使REM出现片段化时，可出现类似于RBD的行为。然而，一旦睡眠呼吸障碍得到有效治疗，这些异态睡眠样行为就会消失[4,78]。这种现象称为假性RBD。
●周期性肢动–周期性肢动是下肢的“三屈反射”(踝关节背屈、膝关节和髋关节屈曲)以及脚趾背屈，与巴宾斯基反射相似。与RBD不同，周期性肢动主要发生在NREM睡眠期间，为周期性(约每45秒重复1次)，且与梦境无关[2,71]。 (参见“Polysomnography in the evaluation of abnormal movements during sleep”, section on ‘Periodic limb movements of sleep’)
●睡眠相关分离性障碍–睡眠相关分离性障碍的行为持续时间较长，脑电图显示整个发作期间患者是觉醒的。患者通常伴有日间分离性障碍。 (参见“睡眠时异常动作和行为的概述”，关于‘恐慌或分离性事件’一节)
●夜间额叶癫痫–偶尔情况下，RBD可与夜间额叶癫痫(nocturnal frontal lobe epilepsy, NFLE)混淆。NFLE的特征为刻板、复发性(一夜发作次数可高达20次)异常行为。脑电图可能(但不普遍)显示癫痫活动。与RBD相比，NFLE患者更年轻(通常在青春期出现)，并完全没有意识到夜间行为[78]。 (参见“成人非快动眼睡眠觉醒障碍”，关于‘夜间癫痫发作’一节)
治疗 — 建立一个安全的睡眠环境是治疗的首要目标，实现这一目标可通过改变睡眠环境，必要时可给予药物治疗。
由于缺乏比较不同治疗策略的临床试验，相关推荐是根据观察性研究和临床经验[79-81]。虽然褪黑激素和氯硝西泮均能有效抑制大多数患者的RBD行为，但由于褪黑激素的副作用较少较轻，将其作为初始治疗的首选药物(表 1)。
RBD患者应尽可能停用或避免使用已知会加重RBD的药物，包括5-羟色胺再摄取抑制剂、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药[82]。大多数中毒性RBD在停用致病药物后为自限性。对于阻塞性睡眠呼吸暂停等睡眠片段化疾病的患者，当基础疾病得到治疗后，梦境扮演行为通常会消失[4,79]。
安全的睡眠环境 — 应告知所有RBD患者及其床伴改变睡眠环境以防止损伤的方法。对于症状较轻的患者，这种方法可能就足够了。
患者及其床伴的安全是最值得关注的。应该不容易接触到火器，并拿走睡眠区域附近的锋利或易碎物品(如灯具)。如果患者的行为持续且有力，则建议单独睡眠。许多患者使用有软垫和床栏的床或在睡袋中睡觉[79]。
其他新的治疗策略尚在研发中。梦境扮演时离开床是一种高危行为，可能导致创伤性损伤[83]。一种床头警报设备会在发生梦境扮演行为时播放录制好的患者熟悉的声音，使患者平静，这可防止患者离床并避免睡眠相关损伤[84]。
褪黑激素 — 对于有频繁的破坏性或损伤性行为的患者，我们的首选一线治疗是褪黑激素。褪黑激素是一种内源性激素，正常情况下由松果体分泌，是对夜间黑暗的反应，可调节昼夜节律。睡前给予大剂量褪黑激素(6-15mg)可增强REM睡眠时的肌张力降低并改善RBD症状，但其机制不明[85,86]。值得关注的是，在停药后，褪黑激素抑制REM睡眠运动活动的作用会持续数周[4,86]。
在一些观察性研究和一项小型随机试验中，大多数接受褪黑激素治疗患者的RBD症状的频率和严重程度至少有部分改善，并且损伤的可能性也降低[85-90]。一项回顾性研究纳入45例RBD患者，褪黑激素和氯硝西泮同样有效，但褪黑激素的耐受性更好[89]。接受褪黑激素治疗的患者中，约2/3报告症状有至少轻度改善，12%患者的RBD行为完全缓解。与接受氯硝西泮治疗的患者相比，接受褪黑激素治疗的患者报告的跌倒和损伤较少。
抑制不同RBD患者行为所需的褪黑激素剂量也不同。根据我们的经验，大多数患者在每晚剂量为6-15mg时获得显著改善。我们通常开始时给予每晚3mg，然后以3mg的增量增加，直至破坏性和损伤性行为停止(表 1)。偶尔情况下需要高达18mg的剂量。
褪黑激素在这些剂量时可较好耐受，偶有患者出现剂量限制性的胃肠道不适。褪黑激素并不由美国食品药品管理局监管，并且市面上有多种非处方药制剂。由于制剂和所用辅料的类型不同，不受监管的非处方产品可有很大差异。根据我们的经验，美国的大部分剂型在临床上等效。褪黑激素经肝脏代谢，有肝功能损害的患者应慎用。
褪黑激素减量或停药时，这些行为通常会重新出现，大部分患者需要终身治疗。如果褪黑激素未能充分抑制这些行为，低剂量氯硝西泮是一种有效的辅助治疗或替代治疗方法。
氯硝西泮 — 长期以来认为低剂量氯硝西泮(睡前，0.5-1mg)是RBD的有效治疗方式。与褪黑激素相同，尚未完全了解氯硝西泮治疗RBD的机制。
在3项大型病例系列研究中，氯硝西泮使55%-79%的患者RBD症状完全消退，另有11%-32%的患者RBD症状部分消退[53,57,58]。长期随访研究的结果则差异较大，范围从无需增加剂量即有持续获益，到需要增加剂量的比例较高以及最终治疗失败[87,91-93]。在一项前瞻性研究中，氯硝西泮并未改善初治患者的症状[94]。
尽管低剂量氯硝西泮(睡前，0.5-1mg)通常足以抑制RBD行为，但该药的副作用可限制其应用。一项队列研究纳入167例接受氯硝西泮治疗(平均有效剂量为1mg)的患者，39%的患者报告有副作用，最常见的是晨间镇静和头晕，导致9%的患者停药[53]。
副作用在较年长成人中和在晚期神经变性疾病的情况下可能特别严重，这些情况下，该药较长的作用持续时间可导致晨间镇静，以及步态障碍和认知功能障碍[84,95]。对于这些患者，我们建议采用更低的初始剂量(例如，0.125mg或0.25mg)，并密切监测是否出现毒性(表 1)。氯硝西泮经肝脏代谢，肝功能损害的患者应慎用。
其他治疗 — 对于褪黑激素和氯硝西泮治疗失败的患者，胆碱能药物可能有用。在一项小型安慰剂对照的交叉试验中，胆碱酯酶抑制剂卡巴拉汀可减少有RBD的PD患者的梦境扮演行为发作次数(根据床伴的观察结果)[96]。多奈哌齐也是一种胆碱酯酶抑制剂，也报告该药改善了3例患者的RBD症状[97]。
虽然多巴胺能药物是PD运动症状的标准治疗，但其对非运动症状(如RBD)很少有效，并仅在某些情况下有效。对于轻度RBD伴频繁的周期性肢动患者，普拉克索能够减少夜间行为[98]。在另一项研究中，普拉克索可减少令人痛苦的夜间行为和周期性肢动，但对REM睡眠肌张力降低没有作用[99]。据报道，左旋多巴改善了3例PD患者和1例DLB患者的RBD症状[100,101]。
据报道，其他一些获得成功的药物包括：丙米嗪、卡马西平、羟丁酸钠、三唑仑、佐匹克隆(在美国之外已上市)、喹硫平和氯氮平[80,87,92,102]。
手术治疗PD不能改善RBD症状或RBD的多导睡眠图表现。在3项有关PD患者的病例系列研究中，对丘脑底核进行脑深部电极刺激术可改善主观睡眠质量和多导睡眠图上的睡眠结构；然而，对梦境扮演行为或RSWA的改善程度为轻微或没有[103-105]。
预后和咨询 — RBD患者及其床伴容易出现睡眠相关损伤。RBD的猛击、踢踏和跳跃行为可能导致血肿、骨折、撕裂伤和关节脱位[26]。由于床伴通常是暴力梦境扮演行为的目标，因此RBD有法医学意义，在美国，偶尔情况下患者会因涉嫌家庭暴力而被捕[83]。
大多数自发性RBD患者(80%-90%)最终发展为神经变性疾病[26,27]。虽然发生梦境扮演行为和PD或相关疾病间隔的时间可从数月至数十年，但每10年的转化率约为50%[23-25]。一项10年的前瞻性队列研究纳入89例特发性RBD患者，转化为神经变性疾病的最强危险因素包括：轻微的运动障碍(HR 3.9)、色觉异常(HR 3.1)、嗅觉障碍(HR 3.8)和未使用抗抑郁药(HR 3.5)[106]。
自主权、知情同意、尊重人格这些伦理原则，支持向RBD患者告知其将来发生神经变性疾病的风险[107]。诊断为RBD并不是绝对预测患者会发生神经变性疾病，而是提示易感性增加。风险评估源于特定人群，并不等同于该患者个体风险的明确信息。临床接触时与患者及其家庭成员坦率地讨论RBD和神经变性疾病之间的关联，让他们有机会提问题，并避免其可能从互联网获得错误信息。
也应告知患者PD和其他疾病是可以治疗的疾病。此外，如果发现了针对α-突触核蛋白神经神经变性疾病的神经保护治疗有效，尽早治疗可使RBD患者获益。作为α-突触核蛋白神经变性疾病的生物生理学标志，RBD提供了独特的机会而让人们可能发现阻碍或停止PD的神经保护治疗。国际快动眼睡眠相睡眠行为障碍研究小组(International Rapid Eye Movement Sleep Behavior Disorder Study Group)是由多个国家的研究者组成的合作组织，每年召开一次会议，以促进协作临床试验的开展[108]。
总结与推荐
●快动眼睡眠相(REM)睡眠行为障碍(RBD)是一种异态睡眠，其特征是在REM睡眠期间肌张力降低的状态消失后，出现梦境扮演行为。行为是短暂性并与梦境相关，主要出现在后半夜；当出现暴力行为时，可能对患者或床伴造成损伤。 (参见上文‘梦境扮演行为’)
●RBD在一般人群中的患病率估计为0.5%，较年长成人和帕金森病(PD)、多系统萎缩(MSA)或路易体痴呆(DLB)患者中的患病率更高。 (参见上文‘流行病学’)
●大多数RBD病例由α-突触核蛋白神经变性引起。抗抑郁药物、发作性睡病及脑桥病变(例如，脑卒中或多发性硬化)引起RBD是更罕见情况。 (参见上文‘病因’)
●RBD的诊断是根据存在梦境扮演行为的病史和多导睡眠图记录到REM睡眠但无肌张力降低(RSWA)。 (参见上文‘诊断’)
●RBD的鉴别诊断包括：非快动眼睡眠相异态睡眠(觉醒混淆、睡行症和睡惊)、梦魇、良性梦呓、夜间额叶癫痫，以及睡眠片段化疾病(例如，阻塞性睡眠呼吸暂停和周期性肢动)。 (参见上文‘鉴别诊断’)
●应告知所有RBD患者及其床伴改变睡眠环境以防止损伤的方法。 (参见上文‘安全的睡眠环境’)
●对于有频繁的破坏性或损伤性行为的患者，我们推荐采用药物治疗(Grade 1B)。我们建议将褪黑激素作为初始治疗，而不是氯硝西泮(Grade 2C)。褪黑激素治疗RBD通常的起始剂量为睡前3mg，可每次增加3mg，直至行为消退(表 1)。发现大多数患者在剂量为6-15mg时得到缓解。低剂量氯硝西泮是一种有效的辅助治疗或替代治疗方法，但耐受性较差，特别是在共存神经变性疾病的患者中。 (参见上文‘褪黑激素’和‘氯硝西泮’)
●大多数自发性RBD患者最终会出现PD或另一种α-突触核蛋白神经变性疾病。RBD向PD的转化率为每10年约50%。存在嗅觉丧失、便秘和直立性低血压，会增加早期转化的可能性。 (参见上文‘预后和咨询’)
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