国外中医医疗机构发展现状分析

【摘要】自上个世纪90年代后，随着医学模式的转变，人们对自然药物和传统医药的青睐，中医药在世界各国的影响进一步扩大，中医医疗机构如雨后春笋般遍布世界各地。虽然中医医疗机构的发展态势良好，但依然存在一些显著问题。例如，国外中医医疗机构准入门槛过低、缺乏统一的标准规范国外中医医疗服务行为、国外许多国家中医从业人员的资质良莠不齐等等，这些问题都是制约中医医疗机构在国外进一步发展的关键因素。鉴于此，本文分析了国外中医医疗机构的发展现状，针对发展中存在的主要问题，建议加快国际行业标准建设，开展中医医疗机构国际质量评审和认证工作，为中医医疗机构设置和质量管理提供参考依据。
【关键词】中医医疗机构 中医从业人员 机构管理 存在问题
一、国外中医医疗机构的发展现状
1. 机构类型和数量
目前国外中医医疗机构主要分为中医（含针灸）诊所、中医门诊部、西医医院中医（含针灸）科、中医医院等。这些中医医疗机构遍布全世界160多个国家或地区，每年为数以千万计的各国患者提供卫生保健服务，为世界人类的健康做出了巨大贡献。
在国外，中医医疗机构主要以中医（含针灸）诊所的形式存在，世界各地的中医（含针灸）诊所数量差异较大，诊所规模不一，科室设置迥异。在中医药发展较好的国家或地区，如加拿大、新加坡、澳大利亚等地，中医（含针灸）诊所数量较多，科室设置较全，通常也配备中医诊疗常用的设施设备。而在非洲地区，中医药还处在发展初级阶段，数量较少。在中国台湾，据《台湾公共卫生年报》报道，至2006 年底，台湾共有中医院530家，并呈逐年递增趋势 [1]；在新加坡，正规中医诊所约360所，占全国各类医疗诊所的28%。在法国，据统计约有2800个中医诊所 [2]；在人口仅有1600万的荷兰，中医诊所就约有1600家；在德国大约每15000 人中就有1 家中医或针灸诊所[3]。另外，美国约有8000多家针灸诊所，澳大利亚约有3000多家中医诊所和近3000家针灸诊所，每年门诊约280万人次[5]。这些诊所采用中医、针灸、推拿、中药治疗一些西医疗效较差的疾病，如颈椎病、痛证等，均取得了很好疗效，对中医药的传播起到了很好的推动作用。
近十几年来，随着各国对中医卫生保健服务需求的不断扩大，中医门诊部和西医医院附设中医/针灸科也逐渐兴起，接诊人数日益增多。在日本、朝鲜、新加坡、越南、英国、法国、俄罗斯、奥地利、美国、加拿大、巴西、古巴等国家的部分医院均选择性设有针灸、推拿、中医科室或疼痛门诊。这些中医/针灸科通常都设有一定的病床，主要用于针灸、推拿的治疗。在波兰，现有130 多个针灸咨询处和针灸门诊部 [6]；在德国，截止到2004年，仅汉堡一个城市就有3000多家国立医院开设科室针灸治疗服务[8]；在美国，截止到2004年共有20多个针灸医疗中心[6]；在巴西，全巴共有12所大学的附属医院和37个公共卫生站中都设有针灸科 [6]。
国外的中医医院数量较少，主要分布在港澳台和东南亚一些国家，如新加坡，约有20家中医医院，这些医院主要以慈善机构开办的私人医院为主。近几年德国、法国也与中国合作陆续建立3所中医医院，分别是德国魁茨汀中医医院、中德合作建立的“欧洲中医康复中心”和法国的“欧洲第一医院”，均设有病床，采用中药、针灸、按摩等多种中医治疗手段，治疗多科疾病[4，8]。而在美洲、大洋洲、非洲尚没有正规中医医院建立。
除此之外，在我国香港、台湾、澳门和东南亚的新加坡、菲律宾、马来西亚等国家（地区），在中药店内还开设坐堂医诊室。据泰国卫生部不完全统计，泰国现有中药店800多家，店内多有坐堂应诊中医师。
2. 机构人员
国外中医医疗机构从业人员逐年增长。据估计,目前国际上中医药从业人员大约30 万～50 万人[3]。有关资料显示，截止到2001年，新加坡约有注册中医师、针灸师1800 余名，泰国约有5000名持有执照的中医开业[3]；日本从事汉方医学、针灸、按摩的医师超过10 万人，韩国约有注册韩医师5000余人[9]；在德国，中医针灸师约有5 万多，占全德国医生总人数近1/6[7]；在意大利，运用针灸方法治疗疾病的医生约2800余人 [6]；英国注册中医师、针灸师超过3000人[9]；全美获得资格认证的针灸医生已近3万人，加拿大约有中医从业者2000余人[6]；南非约有注册中医师超过1000人 [10]。
对于中医从业人员的资质要求，各国规定不同。在美国、加拿大卑诗省、泰国、澳大利亚等已经对中医或针灸立法的国家或地区，一般要求必须通过该国相关考试认证后方可获得中医师或针灸师资格。还有部分国家承认中国或国外中医院校学历或中国中医师行医资格。例如，泰国承认中国32所大专院校的中医本科文凭；新加坡承认外国人原执业国家所发出的有效注册证书、执业证书及目前有效的品格鉴定证书的合法性，并承认外国学历。另外，一些国家对中医从业人员的资质没有特殊规定，如在芬兰、挪威等国国家对中医药采取观望或默认态度[3]。
二、国外中医医疗机构的管理情况
目前，世界上许多国家或地区的中医医疗机构缺少政府管理，处于无政府状态，主要依赖本国中医药行业组织的指导，只有部分已对中医/针灸立法的国家或地区设立了专门的政府管理机构，统一管理中医（含针灸）医疗机构，如中国台湾、新加坡、加拿大卑诗省、澳大利亚等。部分国家甚至还缺少行业管理，中医医疗机构处于缺乏专业培训和规范经营、任凭自然发展的一种无序状态。无政府状态和无序管理状态，都严重影响中医药在国外的顺利发展，尤其是无序管理状态，一旦遭遇各国官方严格检查很可能导致整个行业的崩溃。
（一）外部管理情况
国外中医医疗机构的外部管理模式主要分为立法管理、专设政府机构管理和中医药行业组织管理三类。
1. 立法管理
国外政府对中医药的立法管理主要分为两类：一是对中医立法管理，承认中医（含针灸）的合法地位，如新加坡、泰国、英国、澳大利亚维多利亚州、南非以及加拿大卑诗省、魁北克省、艾伯塔省等；二是只承认针灸合法地位，如美国、巴西、德国、意大利、瑞士、奥地利、哥伦比亚、俄罗斯等国家都不同程度的认可针灸治疗，将其纳入部分报销的医疗范畴。
2000年，澳大利亚维多利亚州出台《中医注册法案》，规范了中医、针灸师的执业范围和要求。2000年11月，新加坡通过传统中医法案，并出台了14项相关法规，以立法的形式规范中医师行为和中药管理。2000年12月，加拿大卑诗省通过《中医执业和针灸法规》，对卑诗省中医师、针灸师的注册和执业进行规范。2000年底，泰国颁发《中医合法化执行条例》，明确了中医师执业资格和条件以及相应的管理办法[2]。2009年8月，英国卫生部颁发“针灸、草药、中医立法公众咨询草案”，首次将中医作为独立、完整个体进行立法[11]。2000年，以色列议会通过了“以色列针灸法”，规范以色列中医教学标准、中医医生资格和行医标准[2]。2002年，墨西哥卫生部颁布的“针灸及相关疗法操作标准”和 2004年颁布的“医疗机构建立针灸医疗单位要求”，分别规范了墨西哥针灸操作行为和针灸机构设置要求[6]。
2. 专设政府机构管理
在新加坡、美国、英国、加拿大卑诗省、澳大利亚维多利亚等地，已成立专门政府机构对中医事业进行管理，但一般只负责中医或针灸从业人员的资格审核、注册、评估等工作。还有一些国家尚未承认中医药的法定地位，将中医药归入传统医药或辅助医药范畴，成立专门的传统医药管理部门，负责中医药管理事务。
20世纪80年代，英国就已设立专门考核、登记注册中医及针灸人员的部门，规定针灸医师可用中药、推拿等疗法，但不得使用西药[11]。1985年, 法国成立 “针灸专门委员会”管理针灸, 规定只有正式医生才能操作针灸。2000年，加拿大卑诗省成立中医针灸管理局，负责中医师和针灸师注册、日常管理和医疗业务管理。2000年12月，澳大利亚维多利亚州政府成立了中医注册管理委员会主管中医事务。在美国，目前各州已经不同程度地实施了针灸师资格考试制度和许可证发给制度，由各州政府卫生局及执照颁发管理局负责对针灸师的考核和注册。
3. 中医药行业组织管理
世界上许多国家或地区的中医医疗机构仅为商业注册，机构外部管理模式主要通过行业组织对中医从业人员的管理来实现。各国中医药行业组织通过注册会员等形式，对辖区内中医从业人员资质进行审核，并定期组织其进行培训，提高中医从业人员的技术水平。但是中医药行业组织为非政府组织，不具有强制力，管理范围和力度有限。
（二）内部管理情况
国外中医医疗机构多为私人开业的中医（含针灸）诊所，规模不大，人员较少，许多诊所的医生既从事医疗工作，又同时兼职管理工作。国外中医（含针灸）诊所管理者，多为医生，而并非管理专业出身。一方面，由于缺乏专业的管理知识，他们的关注点着重放在医疗护理以及自身医术提高方面，对机构的质量管理缺乏重视，或仅对部分环节质量管理有所关注，而缺乏全面质量管理意识。另一方面，私人诊所多以营利为目的，为追求利益最大化，有些诊所管理人大量缩减诊所正常投入，压缩卫生清洁开支，从而降低了卫生水平。
另外，境外各国普遍未将中医医疗机构纳入到国家医疗体系管理当中，对中医医疗机构的监管力度薄弱，尤其是对机构卫生学要求较低，而且缺少统一的行业标准可为中医医疗机构内部管理提供参考。这就导致国外部分中医医疗机构卫生条件得不到保障，影响中医医疗水平。
四、存在问题及解决对策
（一）存在问题
1、部分中医医疗机构准入门槛过低
目前，只有少数境外国家或地区对中医医疗机构的准入是按照医疗机构设置要求进行管理的，如中国台湾、中国香港等地。而大多数国家对中医/针灸的立法管理，主要是针对中医（含针灸）从业人员的管理。在国外，多数中医医疗机构为商业注册，不需要获得卫生部门的许可，准入的门槛较低，这就导致部分国家中医医疗市场鱼龙混杂、发展不均衡。
另一方面，过低的准入要求，还使得一些国外中医医疗机构存在“名不符实”的现象。一些国家对中医诊所、中医门诊部和中医医院界定不严格，名称混乱。一般来说，中医诊所和中医门诊部的最主要区别在于是否分科，而中医门诊部和中医医院的最大区别则在于是否设有病床。在加拿大、美国等国家内，一些设置了病床的中医机构挂牌名称是“中医/针灸诊所”；还有一些被称为“中医医院”的机构只开设门诊服务，而未设置病床，如新加坡同济医院、中华医院。
2、部分中医医疗机构缺乏规范管理
① 缺乏规范的外部管理
目前，世界上仅有少数国家或地区设立专门机构对中医医疗机构进行管理，许多国家缺乏对中医医疗机构的规范管理，处于无政府状态，而中医行业组织的管理力度和管理范围有限。松散的外部管理，使得中医医疗机构的发展失去约束力，处于一种任其自然发展、无序管理状态。在这种状况下，一旦遭遇官方检查很可能导致整个行业的崩溃。
② 内部管理薄弱
国外中医医疗机构的主要类型是中医（含针灸）诊所，这些诊所多数规模较小，从业人员从1到数名不等。许多中医从业人员需要身兼数职，既要负责中医诊疗，又要兼顾诊所管理。由于知识和时间的限制，他们大多数只关注诊所内与医疗相关的环节，对机构内的硬件设施管理也不太重视。这些中医医疗机构内部管理薄弱，与那些西医机构相比，管理力度不够、管理效果也较差，这些都是医疗安全的隐患，也是制约中医医疗机构更快、更好发展的一个原因。
3、中医医疗机构从业人员素质良莠不齐
除了那些已经立法的国家或地区外，许多国家对中医医疗机构从业者并无要求，中医从业人员资质良莠不齐，一些不具备中医行医资格的人员混在这个行业当中滥竽充数，甚至在部分国家中医非法行医现象较为严重。据估计，仅在美国纽约州无照行医中医业者可能超过1000人，“非法”的针灸诊所的数量远远超过合法诊所。这些非法行业者，中医医术不过关，中医医疗服务质量得不到保障，严重影响中医声誉，制约着中医医疗机构在国外发展。
3、部分中医医疗机构存在卫生安全隐患
国外部分国家或地区尚未承认中医是一门医学科学，也未将中医医疗机构纳入到该国医疗机构的管理范畴，政府对于中医医疗机构的卫生学要求较少，缺乏强有力的监管体制，中医医疗机构本身对于卫生方面的管理缺少可参考的依据、管理薄弱，存在卫生安全隐患。有些中医医疗机构开业地点面积狭窄，卫生条件得不到保障，严重影响中医医疗服务质量。
（二）解决对策
1、加快国际行业标准建设，为中医医疗机构设置和质量管理提供参考依据
针对上述问题，应尽快出台相应的国际行业组织标准，为中医医疗机构的设置和质量管理提供参考依据。通过行业组织标准的发布和推广，对中医医疗机构的设置提出要求，提高准入门槛，为那些预备进入中医医疗市场的申请者提供设置机构的参考依据，从准入上把关，提高中医医疗机构整体水平；对中医医疗机构的质量管理提出要求，强化机构日常管理，提高中医医疗服务质量。同时，也为中医医疗机构将来进行质量评审和认证提供支持。
2、规范中医医疗机构从业人员管理
加强对国外中医医疗机构从业人员的管理。对直接负责医疗质量的中医师，应从专业技术、工作经验、职业道德、伦理道德等方面进行严格规范。另一方面，还应该加强中医药海外教育，对中医从业人员定期开展继续教育教育或培训，以持续提高他们的专业技能和知识水平，使其满足不断为就诊者提供高质量医疗服务的要求。通过国际中医行业组织和各国中医行业组织的努力，建立有效的机制，鼓励中医从业人员积极参加国内外相关教育或培训，并可以把这项工作与中医从业人员资格认证相结合，以提高各国中医从业者的积极性。
3、开展中医医疗机构国际质量评审和认证工作
依靠国际行业组织，制定专业的中医医疗设置和服务标准，开展质量评审和认证工作，有利于中医医疗机构引入先进的管理方法和理念，加强自身质量管理，学习其他机构优点，取长补短，不断提高自身的医疗质量。通过先进的带动进步的、淘汰落后的，依靠市场竞争，优胜劣汰，从而逐步净化中医医疗市场，加快中医医疗机构发展步伐，提高中医医疗机构的国际地位和声誉。
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