刘凤霞
尉氏县第一人民医院 主治医师
[摘要]：中医学蛋白尿的基本病机为正虚邪实，正虚以脾肾虚弱为主，邪实以风邪、水湿、湿热、瘀血为主。主要治疗方法有：补脾益肾法、祛风胜湿法、清 利湿热法、疏滞气机法和活血化瘀法，各种治疗方法需根据患者的具体情况，权衡轻重和证情，灵活运用。
[关键词]：中医，蛋白尿，治疗
蛋白尿是慢性肾脏病( chronic kid-ney disease，CKD) 的主要临床 表现之一，是因多种原因造成免疫复合物沉积于肾小球毛细血管， 致使肾小球滤过膜通透性增高，大量白蛋白漏出，超过肾小管吸收 能力而随尿液排出体外 。从一定程度上看，
尿蛋白的持续时间的长 短和量的多少与肾病的预后密切相关。因此治疗和控制蛋白尿已成 为治疗肾疾患，保护肾功能的关键一环。
一、中医对蛋白尿的病因理解
事实上，中医学中并没有 “蛋白尿”的称谓。但文献研究显示， 蛋白与中医中的“精”、“津”、“液”、“膏”的概念类似，蛋白尿可 归于 “精气下注”、 “精微外泄”范畴。尿中蛋白量的增加是脏腑 整体功能失调，体内精微外泄的表现。蛋白尿的基本病机为正虚邪 实，正虚以脾肾虚弱为主，邪实以风邪、水湿、湿热、瘀血为主。
在中医学理论中，精、津、液、膏等是人体气血以外的一些“精 微物质”的总称，“夫精者身之本也”( 《金匮真言论》) ，宜藏而 不宜泄。由于这些精微物质失于封藏，随尿液排出体外，即可形成 蛋白尿 。有专家人认为，肾性蛋白尿的发生与外邪侵袭及脾、肾亏 损有密切关系。外感风邪，内伤于肺，肺气壅塞，也可酿湿生热， 蕴结下焦，清浊不和，尿下蛋白。他们以阴阳开阖理论来研究肾性 蛋白尿的成因，认为包括太阳受邪，膀胱经气不利，厥阴不和，肝 经疏泄失常; 太阴失开，后天运化失常; 阳明失和，胃肠受传失常 。寒、 湿、热、毒等邪常依附于风邪侵犯人体，损伤肾脏。肺卫主表，为人身 之藩篱; 肾主水，并主一身阴阳之气，司二便之开阖。风邪袭表，卫阳 被遏，循经脉入里，损伤肾气，开阖失司，水湿泛溢; 或封藏失职，精 微失固，导致肾性蛋白尿 。慢性肾病患者多数病程已久，迁延不愈，也 必然有不同程度的瘀血存在，久闭成痹，导致肾络瘀痹，进而使痰瘀互 阻，精气不能畅流，涌而外溢，精微下泄，而成蛋白尿 。血瘀是肾病发 展进程中非常重要的病理产物，也是肾病加重、难愈的一个重要致病因 素，脾肾虚损，形成湿热瘀血交阻的病理因素，久病失治，虚则更 虚，湿热瘀血难去，造成病情发展，迁延难愈 。
二、中医对蛋白尿的治疗方法
（一）补脾益肾法
有的患者临床体检发现蛋白尿，无明显自觉症状，只是乏力， 纳差，舌淡，脉细无力，就可以用人参、
黄芪合水陆二仙丹、五子 衍宗丸加减，以健脾固肾。若阴阳出现偏颇，就会出现阴虚、阳虚、 阴阳两虚的证状，可分别用知柏地黄汤、真武汤、济生肾气丸为主 要方进行治疗。清热利湿治其标，临床上有些患者蛋白尿长期不消， 用健脾益肾的方法难以取得效果时，便可加上用清热利湿解毒的药 物，如苍术、玉米须、黄柏、薏苡仁根、白花蛇舌草、茯苓、蒲公 英等等。同时活血化瘀要贯穿始终，因为活血化瘀的药物具有改善 血液黏稠度、并、扩张肾血管，改善微循环的作用，从治疗上看， 瘀血之初应用益母草、赤芍药、
川芎、丹参、参三七、川牛膝等药。 如果瘀血比较长久，一般活血的药物奏效甚微，就应该选用一些如 僵蚕、全蝎、水蛭、地龙、土鳖虫、鳖甲等。
如果是蛋白尿属脾气虚的患者，有浮肿，
尿蛋白反复不消，乏 力，纳少便溏，舌质淡，苔白腻，脉濡缓，应该注重健脾利湿，药 方可选用防己
黄芪汤。若浮肿严重，可以加进
车前草、泽泻。如果 有大量蛋白尿，可以加进金樱子、
芡实。如果是泄泻明显，可以进 合参苓白术散益气健脾，渗湿止泻。如果是脾阳虚突出，有较为严 重的浮肿，形寒肢冷，纳差便溏，小便不利，按之凹陷，舌质淡润， 舌苔白，脉沉弱的患者，就可以用真武汤合五苓散加减温阳利水， 健脾祛湿。如果是肾阳不足的患者，眼睑及下肢会轻度浮肿，腰酸乏力， 形寒肢冷，便溏或便秘，舌质淡且薄白，尿检蛋白长期阳性，可以用金 匮肾气丸合桂枝加龙骨牡蛎汤加减。如果蛋白尿较多，就可以加加进金 樱子、桑螵蛸，并可加重附子用量。如果是属于肾阴亏虚的患者，浮肿 就会不太严重，腰膝酸软，头晕耳鸣，咽干时痛，心烦不寐，舌红少苔， 脉沉细，就应该滋肾养阴，可以用二至丸合六味地黄丸加减。
（二）祛风胜湿法
风邪为患是肾脏病发生和发展过程中一个重要的病因 。许多蛋 白尿患者常常因为外感风邪而导致蛋白尿的病情反复和加剧，蛋白 尿的重新出现或增多，就是是典型风邪鼓动的病患现象。许多患者 的蛋白尿多起病于外感风邪，初期固宜祛风解表，袪邪外出，但是 如果失治误治，或治不得法使得病情迁延，风入血络则潜伏难出， 而使病情痼顽 ，蛋白难消，临床甚是棘手。
外风致病常常会与其他病合并出现，例如会出现风寒、风热等 等不同的病患。如是偏于风热的患者，会伴有咽喉红肿热痛，脉浮 滑数，舌质红，可以用越婢汤合荆防败毒散，达到散风清热，凉血 止血的作用。
如果是风寒患者，会出现
恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉 浮滑或紧，这种症状可以用麻黄加术汤加减，以达到祛风散寒，宣 肺利水对减少
尿蛋白往往起到意想不到的效果。如果出现风邪入里， 风瘀合邪阻于肾络，
尿蛋白持续的患者，可以选用地龙、蝉蜕、僵 蚕、乌梢蛇等祛风通络的各种虫类药物。正如《临证指南医案·积聚》 所提出的“其通络方法每取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降， 血无凝着，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”不难看出， 虫类药物善于走窜搜剔、熄风通络、将潜伏于内的风邪剔逐于外， 也可起到通经活络。对于蛋白患者来说，风邪蕴伏不解，会常常使 病情反复无常，只有祛风邪，蛋白尿才会消除。
（三）清利湿热法
清利湿热法也是治疗顽固性蛋白尿的常用方法之一。主要是用 于蛋白尿患者由于湿热下注，伤及肾气，肾不固精而见蛋白尿长期 不清，患者的症状往往表现为腰部不适，舌苔黄腻，舌呈红，脉尚 有力。对于这类患者，用之前所讲的补脾益肾法，采用益气健脾固 肾药物很难奏效，因此，应该加进清利湿热的药物，如果是由于反 复感染，也可导致湿热内蕴，三焦水道不利，全身则会浮肿且皮肤 绷急发亮，小便短赤，大便干结，尿液混浊，泡沫增多，这种病情 必须加进清利的药物才能起来效果。常常会用到的药物是黄芩、白 茅根、白花蛇舌草、生薏苡仁、蒲公英、
车前草、荠菜花、荔枝草、 苏叶、黄连、
杏仁、蔻仁、苡仁、
半夏、陈皮、河白草、防已、大 蓟草、猪苓、土茯苓、忍冬藤、白花蛇舌草、玉米须、蒲公英、金 钱草、荠菜花、白茅根、连翘、淡竹叶、车前子等等。
（四）疏滞气机法
许多蛋白尿反复出现的患者，常常会有肝脾不和，气机郁滞的 现象，久而久之就会损及肾气而致精气不固，尿蛋白反复出现不愈， 伴肢体水肿，胁肋满痛，面色无华，舌淡苔薄白或白滑。这类患者 有时会出现蛋白尿、血尿、管型尿持续不退，有的甚至伴有高血压、 浮肿的现象，但是湿热、瘀血表现却不显著。常常会出现腰酸腰痛， 心烦口苦，咽干而痛，头昏目眩，胸胁胀满，情绪多不稳定。对于 这种患者的治疗，应该疏利三焦，调理气机，一方面要采取调整情 志方法，另一方面必须运用疏滞气机的药物进行治疗。常用药物为
柴胡、佛手片、八月扎、黄芩、枳壳、路路通、广郁金、白莲须、 白芍、香附、生熟苡仁、
川芎、泽泻、青皮、陈皮、广木香等。治疗上可以取小
柴胡汤加减。如 果是少阳三焦枢机不利，水湿内蕴，就可以合五苓散加减，在气行 水行的同时可增强去湿消水的力量，如果是少阳郁滞，枢机不利，郁 久化毒，宜合升降散加减 ，取其 “一升一降，内外通和而杂气之流毒 顿消矣” ( 《伤寒瘟疫条辨》) 。采用疏滞气机法，应该守方加减，坚 持服用药物治疗，才能看到效果。
（五）活血化瘀法
有的蛋白尿患者，久病多瘀，病程较长，多会兼夹血瘀，往往 瘀血表现明显，浮肿日久不消，面唇肤色晦滞黧黑，脉涩，会有血 尿纤维蛋白降解产物升高等等病状。对于此类蛋白尿的长期患者， 应该用活血化瘀法，常常可以取得一定疗效。常常用桃红四物汤加 减。常用药物为桃仁、红花、
川芎、赤芍、丹参、茜草、积雪草、 丹参、泽兰叶、益母草、桃仁、赤芍、鬼箭羽、
鸡血藤、丹皮、当 归、马鞭草、参三七、广地龙等等。
当然，临床运用以上各种蛋白尿治疗方法是需根据患者的具体 情况，权衡轻重和证情，灵活运用的。在用药分量上，用药量常较大， 才能收到理想的效果。在用药疗程上，常常需要较长的时间服药，直到 病情稳定后，可以使用丸剂、膏剂等药物长期地巩固治疗。需要指出的 是，蛋白尿患者应选用优质蛋白食用，控制蛋白的摄入量，防寒保暖， 避免疲劳，以防导致蛋白尿的增加，加重肾脏损伤。同时，还需要控制 好蛋白尿患者的血压，一般在120/75 mmHg 左右最好。
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