糖尿病神经病变的药物治疗

　　1、治疗的总原则:

　　考虑病人周围神经病变的临床表现,评估无感觉足的溃疡程度,提供脚部护理的常识;

　　糖尿病周围神经病变的患者需要定期、长期的随诊,尤其是定期检查足部。

　　2、常用药物治疗方法:目的在于减少致残率同时预防并发症:

　　(1)对因治疗:

　　①血糖控制:积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的最重要措施。血糖的急剧变化可以加重或者诱发病人神经痛,严格控制血糖可使糖尿病周围神经病变的5年发病风险降低60%。

　　②神经修复:DPN的神经损伤通常伴有节段性脱髓鞘和轴突变性,其修复往往是一个漫长的过程,如修复轴突变性最长需要18个月。主要通过增强神经细胞内核酸、蛋白质以及磷脂的合成,刺激轴突再生、促进神经修复。常用药有甲钴胺等。

　　③抗氧化应激:通过抑制脂质过氧化,增加神经营养血管的血流量,增加神经Na+-K+-ATP酶活性,保护血管内皮功能。常用药如a-硫辛酸。

　　④改善微循环:提高神经细胞的血供及氧供。常用药如前列腺素E2、己酮可可碱、山莨菪碱、西洛他唑、活血化瘀类中药等。

　　⑤改善代谢紊乱:通过可逆性抑制醛糖还原酶而发挥作用。新一代醛糖还原酶抑制剂如依帕司他等。

　　⑥其他:如神经营养,包括神经营养因子、C肽、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等。

　　(2)对症治疗:通常采用以下顺序治疗患者的疼痛症状:甲钴胺和a-硫辛酸、传统和新一代抗惊厥药、度洛西汀、三环类抗忧郁药、阿片类止痛药等。

　　①甲钴胺和a一硫辛酸:可作为对症处理的第一阶梯用药;

　　②传统抗惊厥药:主要有丙戊酸钠和卡马西平;

　　③新一代抗惊厥药:主要有普瑞巴林和加巴喷丁;

　　④三环类抗抑郁药:常用阿米替林、丙米嗪和新型抗抑郁药西肽普兰等;

　　⑤阿片类止痛药:主要有羟考酮和曲马多等;

　　⑥局部止痛药:主要用于疼痛部位较为局限者。如硝酸异山梨酯喷雾荆、三硝酸甘油酯贴膜剂可使局部疼痛及烧灼感减轻;辣椒素可减少疼痛物质的释放;局部应用5%的利多卡因贴片也可缓解疼痛。

　　根据美国2011年痛性糖尿病治疗指南:一线药物普瑞巴林,二线为加巴喷丁和文法拉辛联合使用。三线药物为阿片类药物。而传统抗惊厥药物作用可能不大。