降压治疗，牢记“早期、长期、平稳”的六字箴言！
高血压是一种致死率较高的全身性疾病，有效控制血压则可以显著减少心血管事件发生。近年来，国际上在降压治疗与心血管预防方面有哪些新的证据与策略呢？
12月6日的第二届心血管代谢综合征大会暨第一届中国预防心脏病学大会上上，北京大学人民医院孙宁玲教授为我们做出了精彩分享。
孙宁玲教授
何时启动降压治疗？
孙宁玲教授表示，关于降压治疗，第一个重要问题是启动时机。
2017年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）指南将血压水平分为4个层次，推荐分别采取不同策略。需要强调的是，对于1级高血压患者（130~139/80~89 mmHg），还行进行风险评估，根据是否存在心血管疾病（CVD）或动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险是否达到10%，来决定治疗方式（非药物或药物治疗）（图1）。
图1 2017美国ACC/AHA指南治疗推荐（单位mmHg）
2018版欧洲高血压指南指出，18~79岁、诊室血压高于140/90mmHg的患者，需要启动药物降压治疗。对于80岁及以上人群，药物治疗阈值需要适度提高，一般在诊室血压高于160/90mmHg时启动（表1）。
表1 欧洲指南规定的降压治疗启动时机
注：SBP=收缩压；DBP=舒张压；CKD=慢性肾脏疾病；CAD=冠状动脉疾病；TIA=短暂性脑缺血发作
血压控制是否越早越好？
在没有更多证据出现之前，“血压控制是否越早越好”始终是人们讨论的焦点。
目前普遍认为，预防心血管事件应开启早期治疗。早期治疗且坚持治疗的中青年高血压患者，到老年后血管不易有严重改变和不可逆性损伤，血压达标相对容易；而早期未进行有效降压治疗的患者则正好相反，小动脉出现重构、功能改变，很难降压达标。
早期降压治疗不但可以改善血管结构功能，还能减少蛋白尿、延缓CKD进展（图2）。因此，高血压患者应早期治疗、长期治疗、平稳治疗，这样可以最大程度受益。
图2 早期进行降压治疗，肾小球滤过率（eGFR）降低速度明显延缓
TROPHY研究发现，血压处于正常值高值的人群，服用降压药物者2年后高血压患病率较服用安慰剂者大大降低，且4年随访期间这种效应依然延续。
VALUE研究得出结论，早期将血压控制达标，可以有效减少终末期疾病发生。这些研究提示，年轻高血压患者应早期干预，达到长期、平稳控制血压，并改变不良生活方式。
血压控制时间是否越长越好？
解决了血压控制启动时机的问题，接下来的问题是，血压控制越久越好吗？答案依然是肯定的。
INVEST研究发现，在整个随访期内，75%时间血压达标的患者心血管事件发生率要远远低于仅25%时间血压达标的患者。这提示，控制血压需要追求长期达标，而并非短期内达标。
在冠心病患者中进行的ACTION研究也得出了类似结论，血压达标时间越长的患者，任何心血管事件、心梗事件或致残性卒中事件发生率越低（图3）。
图3 血压达标时间越长，事件发生越少
可见，长期控制血压达标在降低心梗及卒中事件中具有重要意义。研究还发现，依从性越好的患者，降压效果越好，临床获益也越大。
血压是否降得越低越好？
既然控制血压这么重要，那么血压是不是降得越低越好呢？
并不是。
ADVANCE、ACCORD及UKPDS这3项针对糖尿病患者的研究证实，对于同时合并糖尿病和高血压的人群，与收缩压在145 mmHg以下或135 mmHg以下相比，收缩压降到120 mmHg以下，其心梗和微血管终点事件发生率会显著降低（图4）。
我国指南也规定，糖尿病患者血压应控制在130/80 mmHg以内。
图4 收缩压＜120mmHg，心血管事件更低
INVEST研究观察舒张压对卒中和心梗的影响后发现，舒张压对心梗事件的影响呈U型曲线，即血压太高或太低都不好。
对于心梗患者，舒张压控制在70~80mmHg，不良心血管事件发生率最低。舒张压对卒中的影响则不尽相同，并未观察到最佳获益的低限，因此临床上更强调舒张压的降低（图5）。
图5 舒张压对于卒中和心梗的影响略有不同
ONTARGET研究则指出，收缩压降低到一定程度时，不良事件风险可能会上升。因此血压不宜降得太低，当收缩压达到120mmHg时需要注意降压治疗的安全性。对于心梗或卒中患者，收缩压控制在120~130mmHg之间是比较理想的。
2018版欧洲高血压也提到了血压治疗低限的问题，指南推荐，65岁以下高血压人群（除CKD患者），收缩压控制在120~130mmHg为宜；65岁以上人群（包括80岁以上），130≤收缩压＜140mmHg为宜。
高血压防治新证据及新策略
我国高血压患病率正在持续上升，全国每年新增患者达1000万人。2015年，我国高血压患者人数达到2.5亿左右，但控制率仅不足20%。
此外，我国居民盐摄入量偏高，70%高血压患者摄入盐量大于6 g/d。而流行病学研究指出，盐摄入越高，SBP就越高，高血压患病率也越高。
高盐摄入引发高血压是我国高血压患病情况的一个特点。孙宁玲教授指出，24小时尿钠水平是盐摄入量评估的金指标，但不易推广，因此推荐通过较简单准确的点尿钠/肌酐比值、食品问卷和盐阈片这3种方式来评估食盐摄入量。一旦每日盐摄入量超过6 g，就应该积极限盐。
根据血流动力学特点可以指导高血压的精准用药。血压增高与心输出量增加和血管阻力增加成正相关。从心输出量来看，高动力型高血压存在心率增快，应使用β受体阻滞剂；高容量型高血压应使用利尿剂。
从血管阻力来看，大动脉硬化型高血压宜使用钙离子拮抗剂（CCB）；小动脉狭窄型高血压宜使用RAS系统抑制剂（RASI）。若患者既有大动脉硬化又有小动脉狭窄，可以进行联合降压药物治疗（图6）。
图6 高血压治疗精准用药
还可以利用阻抗心电图（ICG）技术进行血压的血流动力学表型分析，并指导用药。例如，对于低动力、高阻力的高血压患者，建议RASI治疗；而对于高阻力型高血压患者，推荐CCB治疗；对于大动脉及小动脉均阻力增加的患者，推荐CCB RASI联合治疗。
高血压不是一种孤立的疾病，它往往与高血糖、高血脂并存，而我国三高患者同时达标率不足12%。全面风险因素管理势在必行。有研究指出，联合进行降压、降脂治疗可以得到更大的临床获益。对于并存多种危险因素的我国高血压患者来说，应加强血糖、血脂的评估，同时控制各种危险因素，这样会大大减少临床不良事件发生。降低血糖、血脂，对于降低血压也有益。
孙宁玲教授最后总结，高血压治疗首先需要对患者进行各项评估，治疗原则为早期、长期、平稳（图7）。推荐采用单片复方制剂，可提高患者依从性。应实行综合管理，降压的同时也要兼顾血糖、血脂等指标。
图7 高血压评估治疗策略
注：PWV=脉搏波传导速度；FMD=血流介导的血管扩张功能；L/W=血管腔径与管壁厚度比值；IMT=颈动脉内膜中层厚度；SPC=新型单片联合制剂
本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：北京大学人民医院 孙宁玲教授
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