(一)缝线肉芽肿
缝线肉芽肿是组织细胞对不可吸收缝线这一外来物正常的肉芽肿性炎症反应,超声常表现为不均匀低回声,外形不规则,其内有大于 1 mm(图 15 和图 16)的高或偏高回声。缝线肉芽肿会随着时间逐渐消退。
可吸收手术止血材料(包括可吸收明胶海绵和氧化纤维素)通常在术后 4-8 周被吸收,但也可多年不消退。明胶海绵表现为手术部位长条状病灶,周边有低回声晕(图 17)。氧化纤维素(图 18)表现为低回声肿块,边界清,其内无血流。这两种止血材料共同超声特征为随时间消退,这些特征有助于与癌复发灶鉴别。
(二)咽食管憩室
咽下缩肌与环咽肌之间存在薄弱的三角区,食管黏膜自薄弱区膨出可形成咽食管憩室。咽食管憩室通常会在甲状腺左侧叶后方探及,表现为外周低回声,内部回声多变(取决于咽食管内气体和液体成分)的「肿块」(图 18 和图 19),易与存在钙化的软组织肿块混淆。憩室与食管相连,内部有气体回声特征:空气混响、振铃效应、超声表现随吞咽等动作而变化,这些特点有助于与软组织肿块相鉴别。对可疑患者,钡餐检查有助于确诊。
(三)甲状旁腺瘤
美国甲状腺协会强烈建议在甲状腺切除术中保留甲状旁腺及其血供。正常甲状旁腺通常在超声检查时无法显示,但富细胞型的甲状旁腺腺瘤有时会被探及,呈卵圆形低回声富血供肿块,容易误诊 IV 区增大淋巴结。二者鉴别要点在于血供特点,甲状旁腺滋养动脉从两极进入,呈外周血流。而颈部淋巴结从淋巴门发出树枝状血流;另外,钙化和囊性改变在甲状旁腺瘤中少见;最后,甲状旁腺瘤通常会有甲状旁腺机能亢进的临床表现。值得注意的是,甲状旁腺瘤的确诊要结合细针抽吸和甲状腺球蛋白水平,单从细胞学角度难以区分甲状旁腺瘤和甲状腺癌(图 20)。
(四)甲状舌管囊肿
甲状腺舌管囊肿是胚胎期甲状舌管退化不全而形成的先天囊肿,80% 位于舌骨或舌骨下水平,表现为舌骨水平正中或嵌入带状肌较下水平的低或无回声(取决于蛋白质含量)局限性肿块(图 21)。当肿块下极延伸至舌骨内时,具有诊断意义。但若肿块内包含结节状血管组织时,需要与甲状腺癌相鉴别。甲状腺癌术后常规超声复查通常会发现甲状舌管囊肿,尽管术前并无此囊肿,其机制可能是术前病人存在潜在的甲状舌管囊肿,待手术切除甲状腺后,由于生长空间变大,囊肿便生长变大。
(五)胸锁关节退行性改变
胸锁关节的骨关节炎的病理改变为关节间隙变窄、骨和软骨形态不规则、骨赘形成、滑膜增厚、关节渗出。当炎症处于活动期,肥大的滑膜及关节渗出有时会突破关节腔至颈部中央,表现为低回声结构,易与转移病灶混淆(图 22)。确定其与胸锁关节的关系有助于二者的鉴别。
图 22 胸锁关节退行性改变误认为颈部中央病变。图 A 示一个低回声结节(游标卡尺)最初认为可能是癌复发灶,随后细针抽吸示软骨粘液样基质及淡染梭形细胞,兼有软骨损伤,未发现癌;图 B 胸部增强 CT 示胸锁关节退行性改变,伴关节渗出及滑膜增厚(箭头),此改变与超声改变对应。回顾分析发现病变位于锁骨旁(图中的 C)是准确诊断的一个线索,气管旁病变是次要考虑的诊断
与转移淋巴结易混淆的侧颈部病变
(一)创伤性神经瘤
创伤性神经瘤是受损神经对创伤包括手术的增殖反应结果。甲状腺切除术后,创伤性神经瘤通常于颈动脉后外侧探及。50% 的神经瘤表现为外周低回声、中央高回声的结节。中央高回声区代表致密胶原组织(图 23和图 24)。结节呈梭形、边界不清、中央高回声、与颈丛直接相邻、内部无血流是神经瘤特有征象,有助于与转移淋巴结鉴别。超声上探测到明显结节,外加临床上伴有疼痛触发点或感觉异常、细针抽或穿刺活检时会引发剧烈疼痛可以提高诊断信心。
(二)神经鞘瘤
最常见的神经源性肿瘤是外周神经纤维瘤和神经鞘瘤。典型神经鞘瘤表现为卵圆形或梭形的低回声肿块,边界清,血供表现多样,其内可包含囊性成分。找到神经鞘瘤与神经的联系有助于与颈部其它病变相鉴别,如肿大淋巴结(图25)。
(三)副神经节瘤
颈部副神经节瘤通常来源于颈动脉体或迷走神经节。起源于颈动脉体的副神经节瘤位于颈内动脉与颈外动脉分叉处。副神经节瘤通常呈低回声肿块,血流丰富,由于其内存在动静脉分流,所以血流呈低阻(图 26)。若缺乏典型超声表现及位置时,131I-间位碘苯甲基胍闪烁摄影术对确诊肿瘤有重要意义。然而,由于头部和颈部的副神经节瘤通常无功能,其诊断假阳性可达 40%。因此,必要时甲状腺细针抽吸及检测甲状腺球蛋白水平(Tg)有助于排外转移性淋巴结。
图 26 颈部副神经节瘤,患者颈部感觉异常。图 A 彩色多普勒图像显示一富血供肿块(箭头);图 B 铟-111 闪烁摄影术显示肿块大量摄取铟-111(箭头)。肿块位于颈动脉体附近、大量摄取大量摄取铟-111、富血供这三个特点均支持副神经节瘤的诊断。随后肿块切除病理结果提示肿块为 4.2 cm 的副神经节瘤(四)良性增生淋巴结
颈部炎性反应性增生性淋巴结(图27)很常见,表现为淋巴结增大,血流增多。但淋巴结大小并非炎性反应性增生性淋巴结与甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的鉴别点。良性增生性淋巴结内部回声均匀,无可疑恶性征象,如外周血流、微钙化、含囊性成分,通常位于下颌下区、上颈部、颈后三角内,常由呼吸系统疾病引起,4-6 周内可变小。
(五)其它疾病引起的淋巴结增大
各类良、恶性疾病均可导致淋巴结增大,有些病例的超声表现具有诊断提示作用。例如,硅树脂渗透至淋巴结表现为淋巴结呈高回声,伴声衰减(图 38)。但不同疾病导致的淋巴结增大其超声表现具有重叠性(图29),因此,详细了解病史,结合之前的超声表现、实验室检查以及必要时的细针抽吸活检对鉴别诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结和其它疾病导致的淋巴结增大具有重要的价值。血甲状腺球蛋白水平可增加诊断特异性,尤其对大部分为囊性成分的淋巴结很关键,因为组织细胞学检查很难取得足够存活细胞。
(六)其它颈部囊性肿块
颈部先天性囊肿并不常见,最常见的是甲状舌管囊肿,前面已提到,其它颈部囊肿如鳃裂囊肿、淋巴管瘤、支气管源性囊肿对转移性淋巴结的诊断也会造成干扰。尽管这些囊肿的超声表现、位置对诊断有一定的提示作用,但通常情况下需要其它影像学检查和细针抽吸来帮助确诊(图 30 和图 31)。
结论
超声在检测甲状腺乳头状癌切除术后复发灶和转移性淋巴结中扮演着重要的作用,但其它很多颈部良性病灶会误诊为复发灶,因此了解复发灶以及其它良性疾病的超声特点显得尤为重要。必要情况下,还需结合细针抽吸和实验室检查。
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