在临床工作中，我们看到“痰抗酸杆菌染色阳性”的病理报告，会给病人补充诊断：肺结核。通常情况下，这样是对的，有些情况下也会出现错误。
作者：张静
来源：医学界感染频道
什么是抗酸染色？
分枝杆菌的细胞壁有一个很重要的特点：含有大量的脂质，主要成分是分枝菌酸，它包围在肽聚糖的外面，所以分枝杆菌一般不易着色，需要经过加热和延长染色时间来促使其着色。但分枝杆菌中的分枝菌酸与染料结合后，就很难被酸性脱色剂脱色，故名抗酸染色。过程如下图：
复染后，抗酸杆菌呈现红色，而背景呈现蓝色，如下图：
什么是分枝杆菌？包括哪些?
分支杆菌（mycobacterium）是一类细长略弯曲的细菌，因有分支生长的趋势而得名。此菌显著的特点之一为细胞壁内含有大量脂质，也正是它导致了该菌染色的特点，顾又得名：抗酸杆菌。分类如下：
由分支杆菌的分类可见，抗酸杆菌染色阳性并不局限于结核分枝杆菌，还可见于其他类别的分枝杆菌。
病例分享
患者男，50岁，2015年因“咳嗽伴大量脓痰”至我院就诊，肺CT提示：两肺结核；痰抗酸杆菌染色： 。予抗结核治疗3个月后未见好转，后查痰菌定型提示：非结核分枝杆菌。菌种鉴定提示：堪萨斯非结核分枝杆菌。更改治疗方案后症状好转。
如何避免肺结核的误诊？
当患者有如下表现时应考虑肺结核：①咳嗽、咳痰≥3周，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。②发热(常午后低热)，可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。③结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。但需进一步完善相关辅助检查。
影像学检查
肺结核的胸部X线虽无特征性表现，但对于得不到细菌学证实的肺结核可作为补充。病变多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段，也可多肺段侵犯。可同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，也可伴有钙化。易合并空洞。
细菌学检查
痰涂片可采用齐-尼染色法和荧光染色，但痰涂片阳性并不能诊断肺结核分枝菌感染，因为如上所述，分枝杆菌有很多亚型。由于我国非结核分支杆菌病发病较少，故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。需要注意的是涂片阴性并不能排除肺结核，需连续检查≥3次，可提高其检出率。
痰培养是结核病诊断的金标准，可获得菌落，并可行分支杆菌亚型的鉴别，还可行进一步的药敏学检查。可采用采用改良罗氏法和BACTEC法。
结核菌药物敏感性检测
在获得细菌培养菌落后可进一步行药物敏感性检测，对于难治或复发的肺结核患者需行药物敏感性检测，结核耐药率较高地区的初诊患者也可行该检查。
痰、支气管肺泡灌洗也（BALF）、胸液结核菌聚合酶链反应(PCR) 探针检查。
核酸探针和PCR快速、灵敏和特异性较高的特点，弥补了结核菌生长缓慢，分离培养阳性率不高的缺点。
血清抗结核抗体检查
该检查可成为结核病的快速辅助诊断手段，但特异性及敏感性均欠佳。
菌阴肺结核
3次痰涂片及一次培养阴性的肺结核称为菌阴肺结核。其诊断标准为：①典型肺结核临床症状和胸部x线表现。②抗结核治疗有效。③临床可排除其他非结核性肺部疾患。④PPD(5TU)强阳性；血清抗结核抗体阳性。⑤痰结核菌PCR 探针检测呈阳性。⑥肺外组织病理证实结核病变。⑦BALF检出抗酸分支杆菌。⑧支气管或肺部组织病理证实结核病变。具备①一⑥中的3项或⑦一⑧中任何一项可确诊。
总结
当病人有可疑结核的临床表现时，需完善痰涂片、痰培养、影像学、细菌学检查。当痰抗酸染色阳性时，应考虑肺结核分支杆菌的感染，但抗结核治疗治疗效果不佳时，应考虑到其他类型分枝杆菌感染的可能，完善痰菌的定型检查以及菌种的鉴定，以避免误诊。
参考文献： 中华医学会结核病学分会. 肺结核诊断和治疗指南[J]. 2013.
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