病史简述
某某，女 30岁
主诉：唇部及唇周红斑、瘙痒、鳞屑近1年，加重近1月。
现病史：2022-11唇炎初犯，局部红肿，瘙痒，唇边干燥起皮，色素沉着。自抹硝黄搽剂致灼伤，唇炎加重。故于2022-12就诊于湖州市中医院，初步诊断为唇炎，二度烧伤，特应性皮炎，感染性皮炎。外用予重组碱性成纤维细胞生长因子凝胶，内服予奥洛他定、地塞米松、头孢呋辛酯片，解毒清火合剂（成分不详）及中药汤剂（淡竹叶10g，焦栀子10g，忍冬藤15g，生地黄30g，石膏15g，天冬10g，玄参15g，玉竹10g，郁金10g，知母15g，炙甘草3g，首乌藤10g，合欢皮10g），中西医药并用数月，疗效甚微。
2023-02 就诊于浙江大学医学院附属第一医院，诊断为特应性皮炎，外用予氢硅乳膏，内服予西替利嗪、依巴斯汀，局部红斑、瘙痒较快缓解，但未至两月，复发加重。
2023-07 就诊于浙江省皮肤病医院，检测血常规、血清淀粉样蛋白、过敏原检测、C反应蛋白、真菌涂片、总IgE测定，均未见明显异常。外用予他克莫司软膏、地奈德乳膏、硅油乳膏，内服予阿伐斯汀胶囊、富马酸卢帕他定片，短暂缓解，2023-09再次复发加重，全脸红肿过敏。
2023-10 再次就诊于浙江省皮肤病医院面部予光照脱敏理疗。2023-11就诊于某中医诊所，予中药汤剂（梅花10g，白芍10g，白术10g，白鲜皮10g，北沙参10g，炒白扁豆10g，炒稻芽15g，地肤子12g，地骨皮10g，甘草5g，厚朴花6g，金银花10g，连翘6g，山药12g，生地黄10g，制玉竹10g），服药后唇炎大暴发，局部瘙痒甚，渗液，手部亦起红斑。后听说我学中医多年，疗效尚可，故通过网诊求助于我。
刻下：唇部及唇周红斑，干燥，鳞屑，手部红斑，平素畏寒，纳可，不敢食辛辣，大便可，多梦，舌象如下，脉不详(网诊)。
首诊
2023-11-28
1.检查：
2.诊断
（1）西医诊断：唇炎，特应性皮炎。
（2）中医诊断：四弯风
（3）六经辨证：太少两感证。
3.治疗
处方：
炙麻黄6g 制附子9g 炙甘草10g 细辛3g
黄芩9g 郁金20g 苍术15g 生薏苡仁30g
太子参15g 防风9g 当归12g 地肤子15g
白鲜皮15g 厚朴12g 枳壳12g
7剂
二诊
2023-12-06
病情转归：服药3剂后，自觉皮损好转，感觉良好，唯口稍干，多梦。
处方：
炙麻黄6g 制附子6g 炙甘草10g 细辛3g
黄芩9g 郁金30g 苍术12g 太子参15g
防风9g 当归15g 地肤子15g 白鲜皮15g
枳壳12g 佩兰15g 生地20g
7剂。
反馈
2023-12-18
前药已服完，唇炎基本痊愈，服辛辣之物亦无发作之势。
班群讨论节选
赵晓丽老师分析
◎因缘
患者是我高中同学的亲戚，唇炎已反复发作近一年，唇部、唇周红斑瘙痒、起鳞屑，最近一个月加重。她的就医经过，如上所述，几乎把浙江一带大小医院、中医诊所，都走了一遍，用过的药有抑制组织胺释放的奥洛他定、西替利嗪、依巴斯汀这类抗过敏的药，激素、抗生素也上了，还有用中药汤剂。
因为皮肤有点干燥，大部分中医大夫都用清热滋阴的思路治疗，但疗效却不好。第二位中医大夫，考虑到有脾虚，方中加白扁豆、白朮，但这两个药抑制免疫的特异性不强，且整体的思路也是从滋阴清热的角度去治，服药后，反而加重。
◎思路
学了太湖知识，看到这种反复发作，跟过敏、免疫有关的炎症，肯定要用免疫学的思维去治疗，加上此前清热解毒效果不好，给了我思考方向。如上次的荨麻疹案，治疗过敏性疾病或自身免疫性疾病，以少阳少阴为枢。由照片来看，患者是个肤白貌美的女孩，舌象也是偏胖、偏嫩润，舌尖不足，是偏脾肾不足的体质，一般从三阴入手，以少阴为枢。所以我问的第一句是“平时怕冷吗?”，回答是怕冷的。
患者怕冷，就可以把病定在三阴。尤其是反复发作的过敏或免疫性疾病，少阴为枢为轴，定在少阴。此外，皮肤病是免疫相关的过敏性疾病，定在太阳，所以是个太少两感证，最经典的就是加味麻附辛汤。
◎处方用药
麻黄含麻黄碱，拟肾上腺素样作用；附子内源性促进皮质激素分泌；炙甘草拟皮质激素样作用；细辛散少阴经之寒；黄芩、郁金分别入少阳经的气分和血分，且能监制温药，以上就是吴门验方的加味麻附辛汤，都有免疫抑制作用。
唇周属脾，患者舌象中间凹陷伴有突起--湿重，所以方中加太阴经利湿、抗过敏药物苍朮、薏仁，太子参---健脾，提高免疫力，太子参补气不助火。防风双向调节免疫；当归活血抗炎；地肤子、白鲜皮，对症处理。厚朴、枳壳，以皮治皮的思路，加强太阴经抗过敏作用。
◎疗效
服用三副后，患者自觉皮损好转，服七副后已大好（如上图），下巴、唇周就已干净。因年轻人服用温药，问她是否上火？说有点口干，平时多梦。所以二诊把燥湿的苍朮减量，去薏苡仁和偏燥的厚朴。梦多，加佩兰化浊；加生地配附子，温与补的关系，防止口干。
反馈：2023-12-18
服用7副后，差不多已经全好（如上图），皮肤已经光滑细腻干净。忍不住食用辛辣之品，再无加重。
◎反思
从太湖免疫学、医学一统、伏邪、六经辨证的角度去思考，这个病案的思路是比较简单的。病史很详细，都是她本人整理，照搬过来的。她曲折的就诊经历，让我们看到大部分传统中医是怎么去治疗这些病的，看到局部有热、有炎症，就清热燥湿、清热解毒、养阴，思考相对比较浅，对病机理解不够深，包括选择的抗过敏药物，抑制免疫的作用都不是很强，精准性也比较差，所以病人就反复在各个医院之间奔波，但疗效甚微。我用太湖温阳的思路去治疗，几乎跟之前的中医治法完全相反，但效果显著，也是很感谢他们，因为确实对比很明显。
◎医学一统，首先要明理
医学一统，首先一定要明理，要抓住疾病的核心病机。如果学了太湖医学一统、免疫学、伏邪的知识，就会知道，只要机理相同，加味麻附辛汤可以治疗很多疾病，比如各种过敏、免疫性疾病，包括腺样体增生、荨麻疹、唇炎，都可以治疗，只要是过敏性疾病，以太少两感为主就可以。
◎班群用药释疑
班群里的学员，大家辨的好像也没错，包括这女孩是脾肾不足的体质，这肯定没有错，但是在用药上还是五花八门。我不知道为什么这么多人用温经汤，温经汤抗过敏的作用是不强的，里面就当归、白芍有养血抗炎、抗过敏的作用，其他药抗过敏作用不是很强，可能是因为大家看到反复的鳞屑，觉得血虚比较明显。反复的鳞屑它其实是个动态变化的过程，她是有渗液，渗完液或者处理完以后，各种外用洗剂，最后又变成鳞屑、脱屑，这是个动态的过程。但是她怕冷，且看她的舌象，就可以看到她并不是阴虚之人，当然如果能摸到脉就更好!这个病案效果快，疗效也挺好，说明我的思路还是没有太大的问题。
◎治病要明理
所以，我觉得治病很重要的一点是，一定要明理。我发现，用加味麻附辛汤的人很少，其实这种疾病，一旦抓住她怕冷，就几乎限定在少阴，然后又没有抓到厥阴经明显的症状，又是个皮肤病，首先想到的就是加味麻附辛汤。有些用了有效，但是不收工，再想其他办法，比如说温补结合，或者进一步用厥阴经的药，这是太湖学子该有的最基本的思路!
医案整理编辑：郭樱惠、王伟
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