肾脏

 

 

肾的形态　　肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左肾较右肾稍大，肾纵轴上端向内、下端向外，因此两肾上极相距较近，下极较远，肾纵轴与脊柱所成角度为30度左右。

　　肾(kidney)为成对的实质性器官，红褐色，可分为内、外侧两缘，前、后两面和上、下两端。肾的外侧缘隆凸，内侧缘中部凹陷，称肾门，是肾盂、血管、神经、淋巴管出入的门户。这些出入肾门的结构，被结缔组织包裹，合称肾蒂。由肾门凹向肾内，有一个较大的腔，称肾窦。肾窦由肾实质围成，窦内含有肾动脉、肾静脉、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂和脂肪组织等。

　　肾的内缘中央有一凹陷，称为肾门。肾血管、淋巴管、神经和输尿管均由此进出，这部分结构总称肾蒂。

　　肾外缘为凸面，内缘为凹面，凹面中部为肾门，所有血管、神经、及淋巴管均由此进入肾脏，肾盂则由此走出肾外。肾静脉在前，动脉居中，肾盂在后；若以上下论则肾动脉在上，静脉在下。

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肾的位置

　　肾脏的位置：右肾门针对第二腰椎横突，左侧针对第一腰椎横突，右肾由于肝脏关系比左肾略低1-2厘米。正常肾脏上下移动均在1-2厘米范围以内。肾脏是在横膈之下，体检时，除右肾下极可以在肋骨下缘扪及外，左肾则不易摸到。

　　肾位于脊柱两侧，紧贴腹后壁，居腹膜后方。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平2腰椎下缘。右肾比左肾低半个椎体。左侧第12肋斜过左肾后面的中部，右侧第12肋斜过右肾后面的上部。

　　临床上常将竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位，称为肾区（脊肋角），当肾有病变时，触压或叩击该区，常有压痛或震痛。

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肾结构

　　肾脏内部的结构，可分为肾实质和肾盂两部分。

　　在肾纵切面可以看到，肾实质分内外两层：外层为皮质，内层为髓质。

　　肾皮质新鲜时呈红褐色,由一百多万个肾单位组成。每个肾单位由肾小球和肾小管所构成，部分皮质伸展至髓质锥体间，成为肾柱。

　　肾髓质新鲜时呈淡红色，为10-20个锥体随构成。肾锥体在切面上呈三角形。锥体底部向肾凸面，尖端向肾门，锥体主要组织为集合管，锥体尖端称肾乳头，每一个乳头有10-20个乳头管，向肾小盏漏斗部开口。

　　在肾窦内有肾小盏，为漏斗形的膜状小管，围绕肾乳头。肾椎体与肾小盏相连接。每肾有7～8个肾小盏，相邻2～3个肾小盏合成一个肾大盏。每肾有2～3个肾大盏，肾大盏汇合成扁漏斗状的肾盂。肾孟出肾门后逐渐缩窄变细，移行为输尿管。

　　肾单位是肾脏结构和功能的基本单位。

　　每个肾单位由肾小体和肾小管组成。

　　肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，肾小球是个血管球。它由肾动脉分支形成。肾小球外有肾小囊包绕。肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的管腔相通。

　　肾小管汇成集合管。若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾小盏。

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肾脏的主要功能

　　肾脏有三大基本功能：

　　（1）生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。

　　（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。

　　（3）内分泌功能。

　　① 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统和激肽—缓激肽—前列腺素系

　　统来调节血压。

　　② 促红细胞生成素。刺激骨髓造血。

　　③ 活性VitD3 。调节钙磷代谢。

　　④ 许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时这些激素T1/2明显延长，

　　从而引起代谢紊乱。

　　⑤ 肾外激素的靶器官。如甲状旁腺素、降钙素等。可影响及调节肾脏功能。

　　可见，肾脏在维持机体内环境稳定方面发挥着重要的功能。

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血液透析病人的饮食烹饪方法

　　1、限制含钾高的饮食

　　含钾最高的有：冬菇、紫菜；其次：马铃薯、黄豆芽、藕、菠菜、韭菜、芹菜、菜花、鸡等；中等量：丝瓜、苦瓜、藓蘑菇

　　含钾量高的不吃，中等量的少吃，最好是在大量水中浸泡30分钟后再煮，把汤弃之，再食用，水果宜每天少量，不宜过多。

　　2、执行低磷饮食

　　含磷高的食物有：麦片、黄豆、冬菇、紫菜、奶粉、肉松、鱿鱼干、动物内脏（猪心、脑、肝、肾）等

　　不宜多吃

　　肉类的含磷量高于植物，为减少肉类中的含磷量，可把肉切成片，用开水煮一下，只吃肉而不吃汤。

　　3、减低钠含量

　　少用含钠高的调味品，如：食盐、味精、蚝油、酱制品、梅菜、咸菜、榨菜等。

　　多用低钠调味品如：醋、糖、酒、胡椒、花椒、五香粉、八角、葱、姜、蒜、辣椒、陈皮等

　　4、增加热量：如冰糖、块糖、葡萄糖、汽水、果汁、高淀粉食品如粉丝、

　　西米

　　5、减轻口渴：不进或少进高盐食物，饮品中加入薄荷叶、柠檬片。将饮品制成冰块含化，嚼口香糖，不用或少饮浓茶、咖啡。

　　7、增加纤维素：多吃蔬菜，但要适当烹调以降低钾、磷含量后再吃。

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慢性肾功能衰竭的概念

　　慢性肾功能衰竭(CRF)是由各种原因引起肾脏损害并进行性恶化，造成肾单位严重毁损，使机体在排泄代谢废物和调节水、电解质及酸碱平衡等方面发生紊乱的临床综合征。

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尿毒症与肾脏替代疗法

　　常规肾脏替代疗法有：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。

　　血液透析和腹膜透析是最常用的肾脏替代疗法，肾脏移植是最完全的肾脏替代疗法。

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引起尿毒症的常见疾病

　　1、慢性肾小球肾炎 因长期肾小球病变的不断损害以致肾脏逐渐失去功能。肾炎晚期是我国蚨局⒆畛＜脑颉?

　　2、肾小管间质性肾炎 如慢性肾盂肾炎，反复细菌感染致使肾脏发生纤维化萎缩、失去肾功能。

　　3、高血压 长期高血压病，使肾脏的肾小球受损硬化、肾脏功能受到破坏，最终导致肾功能衰竭。

　　4、继发于系统性疾病 常见如红斑狼疮性肾炎引起的尿毒症。

　　5、代谢性疾病 如糖尿病肾病晚期，由于肾小动脉硬化、肾小球基底膜进行性增厚，使肾小球滤过功能受损。痛风肾病晚期也可导致尿毒症。

　　6、长期慢性尿路梗阻 如前列腺增生肥大时正常尿液不能及时排出体外，造成双肾盂积水，若得不到及时治疗最终会使肾功能受损造成尿毒症。

　　7、先天性疾病 如多囊肾是遗传性疾病，两侧肾脏不同程度被许多没有功能的水囊所取代，随年龄的增长病情也在恶化，有的患者二十几岁即发展成为尿毒症，多数则在40—50岁以后发展到尿毒症阶段。

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尿的浓缩和稀释

　　所谓尿的浓缩和稀释是根据尿液渗透压与血浆渗透压相比较而言。排出的尿，其渗透压比血浆高，称为高渗尿，尿的渗透压可达1200mOsm/L，约为血浆渗透压（300mOsm/L）的4～5倍，这表示尿被浓缩；反之，如果尿的渗透压比血浆低，称为低渗尿，尿的渗透压可低至30～40mOsm/L，仅是血浆渗透压的1/10，这表示尿被稀释；排出的尿的渗透压与血浆渗透压相等，称为等渗尿。这表明肾脏具有浓缩或稀释尿的功能。

　　早在50年代初期就有人将老鼠的肾做分层切片，并测定各层的渗透压，观察到肾皮质各部切片中的组织液（包括细胞内液和细胞外液）的渗透浓度与血浆的渗透浓度之比为1.0，说明皮质部组织液与血浆是等渗的。而髓质部组织液与血浆渗透浓度之比，随着由髓质外层向乳头深入而逐渐升高，分别为2.0、3.0、4.0（图10－13），这表明在肾脏中存在着一个由髓质外层向内层逐步升高的渗透压梯度，这个渗透压梯度的形成主要是和肾小管特别是髓袢的功能有关，并且是肾脏浓缩与稀释尿液的基础。

　　髓质中的渗透压梯度是怎样形成的呢？测定的结果表明，当小管液沿降支流动时已逐渐转变为高渗，而到髓袢底部时，渗透压最高，当小管液沿升支上升时，其渗透压又逐渐下降。实验证明降支对水的通透性较高，而对溶质的通透性甚小，而在髓袢升支，细胞膜对水不具有通透性，而对溶质（如Na+、Cl-、尿素等）则具有较高的通透性。在髓袢升支粗段，溶质中Cl-是主动重吸收的，而Na+和尿素是被动重吸收的，但水不能透过。结果导致在升支的周围髓质组织间隙液出现局部高渗。故外髓部的渗透压梯度主要是由升支粗段NaCl的重吸收所形成。愈靠近皮质部，渗透压愈低；愈近内髓部，渗透压愈高。

　　内髓部渗透压梯度的形成，目前认为与尿素的再循环有密切关系（图10－14）。①远曲小管及皮质和外髓部的集合管对尿素不易通透。当小管液流经此部分时，在ADH的作用下，水被重吸收，使小管液中尿素的浓度逐渐升高。②当小管液进入内髓部集合管时，此部管壁对尿素的通透性大，小管液中的尿素迅速地向组织液扩散，造成了内髓部组织液中尿素浓度增高，形成高渗。③髓袢降支和升支的逆流倍增作用。即降支的对水易通透，而对NaCl不易通透；而水即由降支细段渗透入内髓部组织间隙，而小管液中NaCl的浓度成倍增加。④而升支细段对水不易通透，而对NaCl易通透，由于此段小管液中NaCl浓度高于组织间隙液，藉浓差，NaCl进入组织间液，进一步提高了内髓部的渗透压。同时其小管液中 NaCl浓度逐渐降低，这样降支和升支就构成了一个逆流倍增系统，使内髓组织间液形成了渗透压梯度。⑤由于升支细段对尿素具有通透性，所以组织间液中的尿素可以进入升支细段，再流经升支粗段、远曲小管集合管，形成尿素再循环（图10－14）。

　　尿液的浓缩和稀释过程如下：集合管与髓袢平行，处于渗透压梯度中。当小管液经远曲小管近端向其远端、集合管方向流动时，由于这二部分对水的通透性受ADH的调节，当ADH增多时、管壁上皮细胞对水的通透性增加，由于相应各部的组织间液处于高渗状态，水由管腔内渗入组织间隙，使尿逐步浓缩，形成了高渗尿。在无ADH作用时，则此两部分管壁上皮细胞对水不易通透，而此时从远曲小管流来的小管液已呈低渗，再由于小管液中的Na+继续被主动重吸收，其渗透压进一步下降。同时，又由于水重吸收减少，尿素在小管液中的浓度也不如前一种情况，因此其扩散到髓质组织间隙的量也减少，造成髓质间隙高渗的情况要比有ADH时小。上述因素使机体在无ADH时尿量增多并稀释。在机体缺水或饮用大量水分时，肾单位各段渗透压的变化如图10－15所示。

　　综上所述，尿液的浓缩和稀释主要取决于两方面因素：一是髓质渗透压梯度的形成；二是ADH分泌的调节，ADH的分泌是受血浆中晶体渗透压调节的（详见后文）。从髓质渗透压梯度的形成全过程来看，髓袢升支粗段对Cl-的主动重吸收是主要的动力，而尿素的再循环和髓袢的逆流倍增作用则促成了整个髓质建立了渗透压梯度。

　　髓质渗透压的保持还要靠髓质内直小血管的作用。伸入髓质内部的直小血管也呈U形，并与髓袢平行。血液通过直小血管的降支和升支时也是逆向流动的。两者也存在逆流交换。故直小管的功能是：①使髓质的溶质不被血流带走；②将重吸收的水分送回循环系统，这就保持了髓质的渗透压梯度。

　　脊椎动物肾小球中的滤血障碍层（血液在此被超滤形成尿）由被称为“足细胞”的发生改变的上皮细胞构成。肾单元（由肾小球和肾小管组成）被认为是脊椎动物的一个典型的适应性特征。但“类似肾单元”的特征也见于很多无脊椎动物的排泄系统。

　　现在Weavers等人报告，昆虫的一种被称为“肾原细胞”的过滤细胞与“足细胞”有惊人的相似之处。肾脏裂孔隔膜主要成分的果蝇直系同源物形成一种由相互作用的蛋白构成的复合物，与脊椎动物中的相似。“肾原细胞”隔膜在肾病蛋白或neph1直系同源基因的果蝇突变体中完全丢失，与人类肾病—— “先天性肾病综合征”(NPHS1)的表现型相似。这一发现将昆虫“肾原细胞”确定为研究肾脏“足细胞”生物学及与“足细胞”相关疾病的一个模型。

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保护肾脏的措施

　　★冬天注意保暖　调查发现，在冬天不论是肾功能恶化或是洗肾的新病人，都远超过其它季节，主因低温下血管收缩，血压窜升。小便量减少。血液凝结力变强。容易使肾脏出问题。

　　★不乱吃药　许多市售的止痛药、感冒药和中草药都有肾脏毒性，不要不经医师处方乱吃。对医师处方的抗生素、止痛药也应该知道其副作用。

　　★不暴饮暴食　吃太多蛋白质和盐分。会加重肾脏负担。此外，运动饮料含有额外的电解质与盐分，有肾病的人需小心这类饮料。

　　★治疗感冒　若感冒去了又来，或是感冒后。有高血压、水肿、解小便有泡泡。最好找肾脏科医生做筛检。

　　★适量饮水不憋尿　尿液潴留在膀胱，就如同下水道阻塞后容易繁殖细菌一样，细菌会经由输尿管感染肾脏。

　　★控制糖尿病和高血压　血压控制不好、糖尿病太久都会造成血管硬化。而肾脏就是由数百万个微血管球组成。血糖血压控制不好。肾脏坏得快。

　　★定期检查　最好每半年做一次尿液和血液肌酸酐和尿素氮检查。女性怀孕时肾脏负担会加重。应该监测肾功能。以免因妊娠毒血症而变成尿毒症。

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肾脏病人的“隐形杀手”——高血钾

　　如果肾脏调节水分和电解质的功能丧失，肾脏病人就会发生少尿

　　和水肿。少尿时，由于排钾减少可有钾潴留，使用保钾利尿剂的病人

　　在浮肿消退时，可出现高血钾。当血钾＞6.5毫摩尔/升时，即可导致

　　患者的心脏在数秒至数分钟内停止跳动。因此，说高血钾是慢性肾病

　　的“隐形杀手”一点儿也不过分。

　　轻度高钾血症是指血钾＜6毫摩尔/升者，一般需要密切观察，严

　　格限制摄入含钾量高的食物和药物。含钾高的药物包括部分中药、血

　　制品、某些降压药和保钾利尿剂等。高钾食品有香蕉、柑橘、土豆、

　　西红柿、南瓜、茶叶、酱油、味精等。通过冷冻、浸泡、弃去汤汁，

　　就能减少这些食物中的钾。

　　中、重度高钾血症是指血钾＞6.5毫摩尔/升者，除需注意以上事

　　项外，还应静注葡萄糖酸钙、5％碳酸氢钠（心功能不全者慎用）、

　　高渗葡萄糖（需皮下注射胰岛素）和进行透析治疗。

　　肾脏病早期征兆 水肿

　　肾脏病水肿的特点是晨起眼睑或颜面水肿，午后多消退，劳累后加重，休息后减轻。严重水肿可出现在身体低垂部位，如双脚踝内侧、双下肢、腰骶部等。

　　高血压

　　肾脏病引起的高血压与其它高血压一样，也会出现头痛、头昏、眼花、耳鸣等症状，但有些病人由于长期血压较高，对高血压症状已经耐受，故可以没有任何不适。所以，单凭有无症状来判断血压是否升高是不可取的，经常测量血压十分必要。

　　腰痛

　　肾区酸痛不适、隐隐作痛或持续性钝痛。

　　尿量过多或过少

　　正常人的尿量为1000~2000毫升／日，平均为1500毫升／日左右。无论尿量增多还是减少，都可能是肾脏病的表现，特别是夜间多尿往往是肾脏病的信号。

　　尿化验异常

　　如果尿常规检查发现有蛋白、隐血、红细胞、白细胞、管型、酮体、尿糖等，都应做进一步检查，以明确诊断。

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肾脏中医学

1、功能

　　中医认为肾位于腰部，脊柱之两侧，左右各一。肾脏的主要生理功能是藏精、主水、主纳气、主生殖，主骨生髓，开窍于耳，其华在发。肾脏由于肾藏有先天之精，为脏腑阴阳之本，也是人体生长、发育、生殖之源，是生命活动之根本，故中医相对于脾胃为后天之本而称为肾为“先天之本”；肾中藏有元阴元阳，元阴属水，元阳属火，故肾又称为“水火之脏”。

　　肾主水，以阳开阴合来维持人体水液平衡；肾主骨生髓，其华在发，肾气充沛则骨坚齿固，脑充发荣；肾主纳气，气根于肾而归于肺，故肾气之摄纳有助于肺气之肃降；肾水上济于心，心火下交于肾，心肾相交，水火既济，则阴阳平衡；肾属火，脾属土，肾阳的温煦能助脾之健运；肾又属水，而肝属木，肾水充足则肝木得养，肾脉络膀胱，与膀胱相表里，肾气之蒸腾可助膀胱之气化，而利水液之代谢。

2、辨证论治要点

　　传统上认为肾无表证与实证，肾之热，乃阴虚之变，肾之寒，由阳虚而来，但根据临床实际，肾的实证还是存在的，如湿热内蕴、淤血阻络、砂石阻滞等，是为肾的实证，或虚中夹实之证。肾虚之证，一般分为阴虚、阳虚两大类，总的治疗原则是“培其不足，不可伐其有余”。阴虚者忌辛辣，忌过于苦寒，宜甘润益肾之剂，以补阴配阳，使虚火除而阳归于阴，所谓“壮水之主，以制阳光”；阳虚者忌凉润，忌辛散，宜甘温益气之品，以补阳配阴，使沉阴散而阴从于阳，所谓 “益火之源，以消阴翳”。此外，基于阴阳互根的道理，补阳时应顾及阴津，补阴时应顾及阳气，所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳而源泉不竭”。至于阴阳两虚，则为精气两伤，就宜阴阳并补。肾阴虚者，往往导致相火偏旺，此为阴虚生内热之变，治法应以滋阴为主，参以清泄相火；肾阳虚者，在温肾壮阳的基础上，必须佐以填精益髓之品，以资其生化之源。

3、证治分类

　　（一） 肾阳虚

　　1、 肾气不固

　　病机概要：劳损过度，久病失养，以致肾气亏损，失其封藏固摄之职。

　　主要脉证：面色惨白，腰膝酸软，听力减退，小便频数而清，或尿后余沥不尽，甚则小便失禁，或夜尿频多，男子滑精早泄，女子带下清稀，舌质淡，苔薄白，脉细弱。

　　治疗方法：补肾固摄。

　　处方举例：水陆二仙丹、五子衍宗丸。

　　2、 肾不纳气

　　病机概要：劳伤肾气，或久病气虚，气不归元，肾失摄纳。

　　主要脉证：短气喘逆，动则益甚，形瘦神疲，严重者喘息加剧，冷汗淋漓，肢冷面青，脉浮无大根。

　　治疗方法：补肾纳气。

　　处方举例：人参胡桃汤、参疥散。

　　3、肾阳不振

　　病机概要：禀赋薄弱，久病不愈，或劳累伤肾，下元亏损，命门火衰。

　　主要脉证：面色淡白或黧黑，畏寒肢冷，腰膝酸软冷痛，精神萎靡，男子阳痿不育，女子宫寒不孕，或大便久泄不止，完谷不化，或五更泄泻。

　　治疗方法：温补肾阳、

　　处方举例：右归完、金匮肾气丸。

　　4、肾虚水泛

　　病机概要：禀赋素虚，久病失养，肾阳亏损，不能温化水液，水邪泛滥而上逆，或外溢肌肤。

　　主要脉证：周身浮肿，腰以下为甚，小便短少，或咳逆上气，痰多而稀，动则喘甚，舌淡苔白，脉沉细或沉弦。

　　治疗方法：温阳利水。

　　处方举例：真武汤；实脾饮。

　　（二）肾阴虚

　　1、肾阴亏虚

　　病机概要：房事不节，劳倦过度，或久病之后，真阴耗伤。

　　主要脉证：形体虚弱，头晕耳鸣，健忘失眠，腰酸腿软，咽干口噪，舌红少苔，脉细。

　　治疗方法：滋养肾阴。

　　处方举例：六味地黄汤。

　　2、阴虚火旺

　　病机概要：劳倦过度，耗伤肾阴，或热病之后，阴津耗伤，阴虚生内热，水亏则火浮。

　　主要脉证：颧红唇赤，潮热盗汗，腰脊酸痛，虚烦不寐，阳兴梦遗，口干咽痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔少，脉细数。

　　治疗方法：滋阴降火。

　　处方举例：知柏地黄汤。