作者：吴忠亮，张翎，潘进洪 作者单位：通城县人民医院泌尿外科，湖北 通城 437400 ；第三军医大学附属西南医院泌尿科
【关键词】 乳糜尿
乳糜尿是晚期班氏丝虫病的常见并发症。2005年4月至2006年7月，我们采用腹膜后腹腔镜技术行肾蒂淋巴管结扎术治疗9例乳糜尿，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1．1 一般资料
本组9例，男4例，女5例；年龄31～60岁，平均47岁。术前均有典型的消瘦乏力和不同程度贫血，有乳白色尿3～20年，2 例患者尿液有反复大量乳白胶冻块排出，2例患者伴有反复肉眼血尿。9例患者尿乳糜试验均为阳性，术前高脂肪餐后1h膀胱镜检查确定均为单侧，左侧6例，右侧3例。
1．2 手术方法
术前禁饮食，清洁灌肠，留置胃管及尿管。全麻，健侧卧位，抬高腰桥。于腋后线第12肋缘下，切一与脊柱平行2cm长切口，用大弯血管钳撑开肌层和腰背筋膜，置入自制的扩张气囊，充气至700ml维持5min以扩张肾周间隙，然后在食指引导下于腋中线髂嵴上两横指，腋前线肋缘下两处各作一长约1.0cm和0.5cm小切口，分别置入10mm、5mm的套管，腋后线肋缘下切口置入10mm的套管，缝合切口以防漏气。后腹腔间隙充入CO2气体，压力13～15mmHg（1mmHg=0.1333kPa)。纵形切开Gerota筋膜，首先行肾周围淋巴管离断，即将肾周脂肪囊自肾包膜表面完全剥离，遇有条索状组织仔细凝扎，以防术后淋巴漏，分离自肾脏背侧开始，再肾上极、下极,最后分离肾脏腹侧，直至肾门处，将肾脏周围所有可能包含有淋巴管的脂肪及疏松结缔组织与肾脏完全分离。其次游离肾盂及输尿管上段3～4cm，将其周围扩张迂曲淋巴管离断，注意不损伤输尿管血供。再次是行肾蒂血管周围淋巴管离断，先自肾动脉背侧切开动脉鞘，再分离肾静脉腹侧淋巴管，然后分离肾动、静脉之间的淋巴管，血管周围的扩张淋巴管须仔细分束结扎离断。避免损伤肾蒂血管。最后行肾固定术，将肾上极包膜与腰背筋膜及腰大肌缝合固定，以免肾下垂及肾蒂血管扭转发生。术毕检查术野无活动性出血，腹膜后置橡皮引流管1根，关闭套管穿刺切口。术后卧床72h。
2 结果
本组9例手术均获成功。手术时间80～320min,平均180min。术中出血20～100ml，平均30ml。术后24～48h恢复肠道功能。9例患者术后当日乳糜尿消失，2例患者术后出现肉眼血尿，3天后消失；2例患者出现皮下气肿，术后48h自行消失。肾周引流管术后24～48h拔除。平均住院7d。随访6～18个月，均无乳糜尿及乳糜血尿，无肾功能损害、肾下垂及肾积水，营养状况与体能明显改善。
3 讨论
乳糜尿是泌尿外科较常见疾病，可发生于任何年龄，多在劳累及高脂肪餐后发病。其病因有两大类：①非寄生虫性：如结核、恶性肿瘤等广泛侵犯腹膜后淋巴管与淋巴结引起胸导管乳糜池的阻塞返流，此类比较少见。②寄生虫性：是乳糜尿的最主要病因，为晚期丝虫病的常见并发症，在我国主要是班氏丝虫。有人根据淋巴管造影结果，认为乳糜尿是由于丝虫寄生于淋巴管内，其机械性损伤与过敏性破坏，造成乳糜池及主要部位的淋巴管壁尤其是瓣膜功能受损，引起淋巴系统动力学改变，使淤滞的淋巴液（含有乳糜）逆向溢至肾内薄弱的淋巴管溃入尿路所致。
早期轻度乳糜尿可采用保守治疗，但对于病情较重，病史长者，由于营养物质长期丢失，可严重影响患者健康，需手术治疗。肾蒂淋巴管结扎术可有效阻断迂曲扩张的淋巴管和肾集合系统的交通，是治疗严重乳糜尿最有效的方法。本组患者均行后腹腔镜肾蒂淋巴管结扎术，术中无血管损伤，术后未发生淋巴漏。通过本组病例，我们体会到：①肾蒂周围淋巴管分离结扎是手术重点，难度大，技术要求高。首先分离包含大量淋巴管的肾血管周围疏松组织，用钛夹钳夹后离断，如发现较粗大淋巴管应单独用钛夹夹闭后离断，然后分离夹闭离断肾血管鞘。分离从肾动脉背侧开始，然后为肾静脉前，最后分离肾动、静脉间，此处淋巴组织最易漏扎，应仔细检查处理，使肾蒂血管“骨骼化”。②分离肾脂肪囊时，应用超声刀紧贴肾脏表面分离，粘连组织用超声刀切割，可减少渗血及术后淋巴漏。③由于腹腔镜的放大作用，使肾蒂血管周围细小淋巴管清晰可见，有利于结扎彻底。
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