一、支气管镜检查术的适应证及禁忌证
（一）适应证
支气管镜检查术作为临床常用技术，适应证范围非常广泛，对于呼吸系统疾病具有广泛的诊断价值，其中下列情况行支气管镜检查术可显著获益。
1.疑诊气管、支气管、肺脏肿瘤或肿瘤性病变需要确定病理分型，或确定浸润范围及分期时，应行支气管镜检查术。鉴于近年来肺癌靶向治疗、免疫治疗的进展，支气管镜检查术也适用于对肿瘤进行分子病理学诊断和评价，在治疗过程中对病变再活检以对组织病理类型可能的变化及可能继发的基因突变进行评价，以指导后续治疗。
2.不明原因咯血持续1周以上的患者，尤其是年龄在40岁以上，即使影像学未见明显异常，仍应行支气管镜检查术以明确出血部位及出血原因。
3.对于不能明确诊断、进展迅速、抗菌药物效果欠佳、病变持续存在或吸收缓慢、临床诊断为下呼吸道感染或伴有免疫功能受损的患者，应行支气管镜检查术，并采样行相关病原学检查及某些病原标志物检测，有助于临床的正确诊断或病原学诊断。
4.器官或骨髓移植后新发肺部病变，或者疑诊移植物抗宿主病、移植肺免疫排斥时，建议行支气管镜检查术协助明确病因。
5.临床上难以解释、病情进展或治疗效果欠佳的咳嗽患者，怀疑气管支气管肿瘤、异物或其他病变者，建议行支气管镜检查术。
6.原因不明的突发喘鸣、喘息，尤其是固定部位闻及鼾音或哮鸣音，需排除大气道狭窄或梗阻时，建议行气管镜检查术。
7.对于原因不明的弥漫性肺实质疾病，如间质性肺炎、结节病、肺泡蛋白沉积症及职业性肺病等，均建议行支气管镜检查术进行诊断和鉴别诊断。
8.对于可疑气道狭窄的患者，支气管镜检查术是重要的诊断和评价狭窄程度、长度、类型及病因的方法，为进一步治疗提供依据。
9.对于任何原因引起的单侧肺、肺叶或肺段不张，均建议行支气管镜检查术以明确诊断。
10.外伤后可疑气道损伤的患者，推荐行支气管镜检查术，以利于明确诊断并评估损伤部位、性质和程度。
11.临床症状及影像学表现怀疑各种气管、支气管瘘，如气管食管瘘、支气管胸膜瘘等，均推荐行支气管镜检查术，以确定其病因、部位、大小及类型。
12.临床怀疑气道异物者，建议行支气管镜检查术，以确定诊断，评估取出难度，决定治疗方案。
13.原因不明的纵隔淋巴结肿大、纵隔肿物等，应行支气管镜检查术，获取病理学标本，进行诊断。
（二）禁忌证
目前无绝对禁忌证，其相对禁忌证范围亦日趋缩小。但下列情况行支气管镜检查术时发生并发症的风险显著高于一般人群，检查前应慎重权衡利弊。
1.急性心肌梗死后4周内不建议行支气管镜检查术；急性心肌梗死后4~6周内若需行支气管镜检查术，建议请心内科医生会诊，充分评估其发生心脏病的风险。
2.活动性大咯血时行支气管镜检查术风险较高，若必须行支气管镜检查术时，应做好建立人工气道及急救的准备，以应对出血加重可能导致的窒息。
3.血小板计数<20×10^9/L时不推荐行支气管镜检查术。血小板计数<60×10^9/L时不推荐行支气管镜下黏膜活检或经支气管肺活检。
4.妊娠期间不推荐行支气管镜检查术，若病情需要，除非紧急情况，则尽量推迟至分娩或妊娠28周以后进行，并提前与妇产科医生充分沟通，评估风险。
5.恶性心律失常、不稳定心绞痛、严重心肺功能不全、高血压危象、严重肺动脉高压、颅内高压、急性脑血管事件、主动脉夹层、主动脉瘤、严重精神疾病以及全身极度衰竭等，并发症风险通常较高，若必须行支气管镜检查术时需权衡利弊，应做好抢救准备。
二、支气管镜检查术的术前准备及特殊患者的注意事项
（一）患者的告知及知情同意
1.将支气管镜检查术过程中可能出现的问题向患者提供口头或书面指导，可以提高其对操作的耐受性。
2.所有患者在接受检查前需书面告知相关风险，并签署知情同意书。
（二）术前准备
1.检查前根据病情，必须拍摄正位X线胸片，或者正侧位X线胸片，或者胸部CT。推荐行胸部CT检查，以便于更精准确定病变部位，有助于决定采样部位及方式。
2.若无胃肠动力异常或梗阻，局部麻醉时应在支气管镜检查术前4h开始禁食，术前2h开始禁水；全身麻醉时应在支气管镜检查术前8h开始禁食，术前2 h 开始禁水。
3.检查前建议建立静脉通道，以方便术中给予镇静及其他药物，并保留至术后恢复期结束。
4.在检查前不应常规应用抗胆碱能药物（如阿托品等）。该类药物缺乏临床获益证据且存在血流动力学不稳定的潜在风险。
5.对于拟行支气管镜检查术的患者，建议行凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、血小板计数检查，以除外严重凝血功能异常。
6.根据“中华人民共和国传染病防治法”、“艾滋病防治条例”及“软式内镜清洗消毒技术规范”等法律法规，检查前应筛查血源性传播疾病，防止医源性感染。
7.对于有心脏病病史及其危险因素的患者，检查前应行心电图检查。
8.对于拟行活检的患者，推荐提前5~7d 停用氯吡格雷，提前3~5d 停用替格瑞洛，小剂量阿司匹林可继续使用。
9.对于需提前停用氯吡格雷或替格瑞洛的患者，若植入冠状动脉药物涂层支架未满12个月或植入冠状动脉金属裸支架未满1个月，则应与心内科医生沟通，共同权衡抗血小板药物使用的利弊；若抗血小板药物治疗方案为氯吡格雷或替格瑞洛联合小剂量阿司匹林，则改为单用小剂量阿司匹林；并于操作第2 天晨起恢复氯吡格雷或替格瑞洛的使用。
10.对于拟行活检的患者，推荐提前5d停用华法林。若术后无明显活动性出血，可在支气管镜检查术后12~24 h恢复使用，即操作当天夜里或第2 天晨起恢复使用。
11.对于需提前停用华法林的患者，可评估停药期间血栓形成风险。若为低风险，则停药期间无需替换为低分子肝素；否则，应替换为低分子肝素抗凝，并于支气管镜操作前24 h 停药。恢复华法林使用后仍应继续同时使用低分子肝素直至INR 达到治疗范围。
12.对于拟行活检的患者，达比加群酯及利伐沙班需提前24 h 停药，不需用低分子肝素替换。
13.对疑诊慢性阻塞性肺疾病的患者推荐进行肺功能检查，若通气功能重度减退（FEV1占预计值%<40%），建议进行动脉血气分析。
14.慢性阻塞性肺疾病及支气管哮喘患者在支气管镜检查术前应预防性使用支气管舒张剂。
15.吸氧可能升高PaCO2，因此对于支气管镜检查术前PaCO2已升高者，操作中吸氧可能进一步提高PaCO2，应警惕，但不需要术前常规进行吸氧试验确定呼吸中枢的敏感性。
16.PaCO2升高并非静脉应用镇静剂的绝对禁忌证，应充分告知患者及其家属、支气管镜检查医生和麻醉医生存在的潜在风险，应谨慎用药并进行密切监测。
17.PaCO2 升高的患者接受支气管肺泡灌洗术可能导致 PaCO2 进一步升高，但术后多可自行恢复。
（三）支气管镜检查术的镇静和麻醉
1.如无禁忌证，应常规给予患者镇静剂。
2.推荐短效苯二氮类镇静剂咪达唑仑为操作中清醒镇静的首选药物。
3.咪达唑仑的具体使用方法：
（1）70岁以下患者的初始剂量推荐为0.05 mg/kg（不宜超过3mg），70 岁以上患者则初始剂量不宜超过2mg。在操作开始前5~10min给药，注射后约2 min 起效；
（2）咪达唑仑静脉注射应缓慢，约1mg/30s；
（3）如果操作时间长，必要时每次可追加0.5~1.0mg，但总量不宜超过10 mg。年龄>70岁、衰弱及慢性病患者应适当减量；
（4）本药作用存在较大个体差异，应综合分析患者具体情况，个体化给药。
4.丙泊酚镇静效果与咪达唑仑相当，部分研究结果显示患者满意度甚至优于咪达唑仑。但其治疗窗较窄，建议由麻醉科医生或有经验的医生密切进行监测，根据情况随时调整给药速度。
5.阿片类药物（如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等）可与咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定联合使用，以提高患者对操作的耐受性。操作结束时可根据临床情况积极给予拮抗剂。由于此类药物个体差异大，特别是联合用药时呼吸抑制风险增高，建议由麻醉科医生在监测下给药。
6.右美托咪定单药或联合阿片类药物应用可取得良好的镇静效果。多数研究结果提示其镇静效果、患者及支气管镜操作者满意度、脉搏氧饱和度维持等方面均优于咪达唑仑或丙泊酚，但存在苏醒时间延长、血流动力学不稳定等风险。目前推荐由有经验的医生使用；推荐用法为10~15 min 静脉泵注右美托咪定 0.5~1 μg / kg，维持速度为 0.2~ 0.7 μg/kg·h。
7.局部麻醉首选利多卡因，且鼻部麻醉推荐使用2%利多卡因凝胶。
8.行咽喉部麻醉时，推荐使用1%利多卡因喷雾，通过声带前应局部给药。
9.行气道麻醉时，首选利多卡因。但因雾化给药气道麻醉效果差，且因药物泄露而导致药物经眼结膜吸收，出现不良反应的比例较高，同时增加利多卡因总用量，故不推荐使用雾化给药方式。
10.经支气管镜注入利多卡因时，应尽可能减少其用量，以避免心律失常、惊厥等并发症。推荐最大剂量不超过6~7mg/kg。对于老年患者、肝功能或心功能损害的患者 ，使用时应适当减量。
三、支气管镜检查术的术中监护及操作
（一）术中监护及并发症的处理
1.推荐术中常规监测脉搏氧饱和度。
2.术中宜监测患者的心率、心律、呼吸频率及血压。
3.有条件时推荐持续监测呼气末二氧化碳分压，其对于呼吸抑制的发现早于脉搏氧饱和度的下降。
4.支气管镜检查室建议配备气管插管及心肺复苏的药品、器械及设备。
5.低氧为支气管镜检查术的常见并发症，但多数呈一过性，通过吸氧易于纠正。推荐术中通过鼻、口或人工气道吸氧。当脉搏氧饱和度明显下降（即SpO2绝对值下降>4%，或SpO2<90%）并持续超过1min 时，应积极提高吸氧浓度，必要时停止支气管镜操作，以减少低氧相关损伤的发生。
6.支气管镜检查术中，应监测镜下出血情况，可根据表判断出血程度，并给予相应处理。
7.支气管镜检查术后气胸的总体发生率约为0.1%。但经支气管肺活检（TBLB）后气胸发生率可达1%~6%，但TBLB术后无需常规行胸片检查。若患者出现相关症状，临床怀疑气胸时则应尽快拍摄胸片以确定或排除诊断。
8.支气管镜检查术前预防性使用抗菌药物并无获益，即使对有脾切除、感染性心内膜炎病史患者等特殊情况也不例外。
9. 支气管镜检查术所致菌血症的发生率约为6%。术后部分患者可因肺泡巨噬细胞释放的某些炎性介质出现一过性发热，其发生率约为5%~10%，通常不需要进行特殊处理，但应与术后感染进行鉴别。
（二）诊断性支气管镜检查术操作的实施标准
1.对于镜下所见新生物活检时，如无特殊情况，5块活检标本可满足病理免疫组织化学染色及基因检测需要，保证诊断率。
2.对于镜下所见支气管黏膜呈浸润性病变或高度怀疑肿瘤时，推荐联合进行活检、刷检和冲洗，且应在其他操作后进行冲洗，以提高阳性率。
3.高度怀疑肿瘤或癌前病变时，有条件者可考虑在普通光支气管镜检查的基础上结合荧光支气管镜或窄谱成像支气管镜检查，以提高发现病变的敏感度。
4.对于支气管腔外病变，推荐经支气管针吸活检（TBNA）或支气管 腔 内 超 声 引 导 下 的 经 支 气 管 针 吸 活 检（EBUS⁃TBNA）以 提高阳性率 。传统
TBNA 操作时可进行快速现场评价（ROSE）以减少穿刺针数、评估样本中肿瘤细胞数量及质量。ROSE 可降低传统TBNA 的并发症，但并不影响诊断率。
5.周围型肺部病变患者行活检时，建议应用X 线透视、电磁导航、虚拟导航、径向支气管内超声、超细支气管镜等手段，以提高诊断阳性率。
6.弥漫性肺部病变患者行活检时，无需常规应用X 线透视。
7.对弥漫性肺部病变患者进行TBLB 时，推荐尽可能从一侧肺取4~6 块标本，不推荐同时进行双侧肺活检，以避免双侧同时出现严重并发症，导致治疗困难，或无法判断严重并发症的部位而影响紧急处置。
8.对弥漫性肺部病变或外周型病变患者，经支气管冷冻肺活检可提供更大、质量更高的组织样本，特别是避免了TBLB 时对组织的挤压，造成病理判读上的困难。但本操作可能增加气胸及严重出血的风险，推荐在全身麻醉或深度镇静下通过硬质气管支气管镜或气管插管进行。
9.对疑诊结节病的患者，推荐进行黏膜活检、TBLB联合支气管肺泡灌洗液的 CD4+/CD8+比例检测。若纵隔淋巴结增大，还可考虑联合TBNA或EBUS⁃TBNA 以增加诊断阳性率。
10.对免疫功能受损的患者，若存在肺部浸润影，推荐常规行支气管镜检查术，进行刷检、支气管肺泡灌洗术及TBLB，获取标本进行病原学检测，特别是分枝杆菌、真菌（包括肺孢子菌）和病毒（尤其是巨细胞病毒）检测。
11.我国为结核病高流行地区，支气管镜检查术获取的标本推荐常规进行抗酸杆菌检测；高度怀疑结核分枝杆菌感染的患者推荐常规进行结核分枝杆菌培养，并于支气管镜检查术后常规进行痰标本的相关检查。
12.对疑诊侵袭性肺曲霉病的患者，应进行支气管肺泡灌洗液镜检及真菌培养；应进行支气管肺泡灌洗液半乳甘露聚糖（GM）测定，该项检查对肺曲霉病的诊断具有较高的敏感度和特异度；由于活检出血风险较高，应根据临床情况权衡利弊，确定是否行TBLB 和（或）黏膜活检。
13.对于疑诊社区获得性肺炎的患者，疗效不佳或病情迅速进展时，建议在条件许可的情况下进行支气管肺泡灌洗液嗜肺军团杆菌聚合酶链式反应（PCR）和其他常见病原体的相关检测。
四、在重症监护室实行的支气管镜检查术
1.重症监护室患者行支气管镜检查术并发症的发生率高于一般患者。
2.支气管镜检查过程中及检查后，应对患者进行连续的多导生命体征监测。
3.对于需呼吸机（包括无创呼吸机及有创呼吸机）辅助通气的患者应采取积极措施，如提高吸入氧浓度，将支气管镜通过三通接口插入气管导管内，保证支气管镜检查术过程中维持足够的通气和氧合。
4.有以下情况的患者进行操作的风险较高，检查前需谨慎权衡利弊：
（1）机械通气时呼气末正压（PEEP）>14 cmH2O、不能耐受分钟通气量减少或检查前依赖高浓度氧疗；
（2）颅内高压；
（3）气管插 管 的 内 径 与 支 气 管 镜 外 径 差 值 < 2 mm。
5.对于肺叶切除术后的机械通气患者，强烈不推荐常规进行支气管镜检查术及支气管肺泡灌洗术来预防肺不张。
6.疑诊呼吸机相关性肺炎的患者，强烈建议优先使用非侵入性检查手段以获得病原学证据，仅上述方法无效时，才考虑行支气管镜检查术。
7.经可弯曲支气管镜引导下气管插管，可在镜下观察并引导气管插管至恰当位置，同时观察有无气管损伤、出血、感染以及分泌物的情况。对于有颈椎损伤的患者，可弯曲支气管镜引导插管可在颈椎自然位置下进行，避免头颈部伸屈活动。对于颈椎有不稳定骨折、脱位的患者，可避免因气管插管导致颈椎进一步损伤。
8.呼吸机辅助通气患者进行TBLB操作时容易出现气胸、出血、一过性血压下降等并发症，故TBLB 操作前应充分评估临床获益及风险。但其总体并发症发生率和操作相关的病死率并未显著升高。
五、术后处理
1.局部麻醉结束2 h 后或全身麻醉结束6 h 后方可进食、饮水，以避免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。
2.应通过口头或书面形式告知已行TBLB的患者，离院后仍可能发生气胸，如出现憋气、胸疼等症状时应及时就诊。
3.对使用镇静剂的患者，应口头或书面告知其在24h内不要驾车、签署法律文件或操作机械设备。
4.使用镇静剂的门诊患者，应有人陪伴回家，避免自行驾车。对于老年人或行 TBLB 的高危患者，当日应有人在家中陪同。
5.支气管镜检查术后，若为局部麻醉下操作推荐至少观察30min；若为全身麻醉，推荐至少观察 6 h，并判断患者生命体征平稳，无意识异常、呼吸困难、胸痛及咯血等情况，方可离院。
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