一～四：定义/病因及发病机制/临床表现/诊断（见上篇）
五：治疗：
尚无特效药能治愈或逆转疾病进程，只能减轻症状和延缓病情发展，应早发现治疗，治疗以对症支持为主。
（一）：药物对症治疗：
1：改善认知功能:
①胆碱酯酶抑制剂(ChEIs)：增加突触间隙乙酰胆碱含量，加强突触传递，治疗轻中度AD一线药物，包括卡巴拉汀、多奈哌齐、加兰他敏、石杉碱甲，前三种对轻中度改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效确切。多项研究显示多奈哌齐、卡巴拉汀对中重度AD也有效。尽早使用效果更好，对轻度效果优于中度，可延缓认知障碍衰退进程，且与疗程呈正比。此外ChEIs对精神症状也有改善作用，多奈哌齐、卡巴拉汀对轻中度、中重度AD的早期精神行为异常治疗有效。一项研究提示卡巴拉汀改善中重度AD精神症状效果较多奈哌齐好，而多奈哌齐耐受性较卡巴拉汀好。不良反应包括：腹泻、恶心、呕吐、食欲下降和眩晕等。多奈哌齐以腹泻常见。卡巴拉汀呕吐常见，少见眩晕。加兰他敏常见食欲下降，少见眩晕。ChEIs有明显量效关系，剂量增高疗效增加，但易不良反应。荟萃分析发现轻中度A者10 mg/d多奈哌齐治疗效果显著优于5 mg/d。另研究提示多奈哌齐23 mg/d组可改善较重AD者整体认知状况，尤其对语言和视空间功能改善明显，但恶心、呕吐、眩晕等相关不良事件略高于10 mg组。卡巴拉汀透皮贴剂和多奈哌齐口崩片改变了给药途径，增加了AD患者服药依从性，不同程度上降低药物不良反应。10 cm2的卡巴拉汀透皮贴剂(又名：利斯的明)与12 mg的胶囊基本等效但胃肠反应较小，轻中度和重度AD作为卡巴拉汀透皮贴剂治疗的适应证已获得FDA批准。卡巴拉汀贴剂疗效也存在剂量依赖性，15 cm2贴剂治疗AD患者48周，患者工具性日常生活能力改善效果优于10 cm2剂量组，同时也有很好的耐受性。另研究显示重度AD者15 cm2卡巴拉汀贴剂对认知功能改善效果优于5 cm2。现有四种ChEIs因作用机制和药物活性的差异，支持ChEIs药物间转换治疗，如使用一种药物治疗无效或因不良反应不能耐受时，换用其他ChEIs，仍可能获得一定疗效[38](Ⅰ级证据)，已有临床研究报道多奈哌齐治疗无效或不能耐受不良反应停药的患者，换用卡巴拉汀继续治疗仍有效。加兰他敏无效换用卡巴拉汀治疗，仍可获得疗效。
②兴奋性氨基酸受体拮抗剂：
为另一类一线药物。盐酸美金刚是第一个用于中重度痴呆治疗药，美金刚能够拮抗N-甲基-D-门冬氨酸（NMDA）受体，具有调节谷氨酸活性的作用；标准剂量美金刚(20 mg/d)治疗中重度AD可改善认知功能、日常生活能力、全面能力及精神行为症状。选择性改善一些关键认知域障碍如：记忆、定向力（指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力，前者为对周围环境定向力，后者为对自我定向力）、语言、视空间能力、精神行为障碍。研究显示美金刚(10～20 mg/d)24周可显著减缓AD患者从中度向重度的进程，有效防治全面功能和认知功能的衰退。对中重度AD患者妄想、激越等精神行为异常有一定治疗作用，显著改善行为障碍，使患者发生激越风险降低：使用美金刚后抗精神类药物使用量显著降低；相比ChEIs可显著稳定抗精神类药物的处方量；美金刚可作为激越与焦虑的一线治疗药物。不同程度AD患者对美金刚治疗均有较好耐受性。少数出现恶心、腹泻、眩晕、激越的不良反应。美金刚与ChEIs作用机制不同，两者在治疗中可联合应用：治疗中重度AD有效改善认知及日常生活能力，且与单独使用ChEI相比，并不增加不良反应发生率。相比ChEI单药治疗，美金刚联合ChEI治疗可延缓中重度AD患者的认知与功能降低，降低入住养老院的风险，这些获益随治疗时间的延长而增加。联合治疗可降低显著临床恶化的发生率，同时具有良好的安全性与耐受性。相比美金刚单药治疗，美金刚联合多奈哌齐可抑制中重度AD患者前额叶区的脑血流量下降，改善患者的总体认知功能与痴呆精神和行为症状，从而降低看护者的护理负担。明确诊断的中重度AD患者可以选用美金刚或美金刚与多奈哌齐、卡巴拉汀联合治疗，对出现明显精神行为症状的重度AD患者，尤其推荐ChEIs与美金刚联合使用。
③中药及其他治疗药物：
中药：研究认为银杏叶提取物(EGb 761)对AD、多发梗死性痴呆和轻度认知障碍(MCI)治疗有效，可改善认知功能、日常生活能力及痴呆相关症状，对缓解淡漠、焦虑、易激惹、抑郁、谵妄等精神症状有效，可延缓病程；此外还有其他散在中药防治AD报道。仍都需前瞻性研究进一步验证。
其它药物：研究显示具有神经保护和神经修复剂脑蛋白水解物的对轻中度AD患者认知功能和总体临床印象有显著改善。具有神经保护的代谢增强剂奥拉西坦对于延缓老年人脑功能衰退和提高信息处理能力有效。荟萃分析提示没有充足的证据证实吡拉西坦对AD有效。
研究中曾认为抗氧化剂维生素E可以延迟AD患者发病的进程，但结论尚待探讨。与抗氧化剂相似非甾体类抗炎药降低AD发病危险的研究结果也存在争议。广泛使用的尼麦角林、尼莫地平、司来吉兰等药没有足够的循证医学证据证实上述药物对改善AD临床症状有效，但作为ChEIs、兴奋性氨基酸受体拮抗剂的协同辅助用药治疗AD可能有益。
推荐：与患者交代治疗益处和可能风险后，可适当选用银杏叶、脑蛋白水解物、奥拉西坦或吡拉西坦等作为AD患者的协同辅助治疗药物。
2：控制精神症状：
许多在疾病某一阶段出现精神症状，如幻觉、妄想、抑郁、焦虑、激越、睡眠紊乱等，可予抗抑郁药物和抗精神病药物，前者常用选择性5-HT再摄取抑制剂，如氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、舍曲林等，后者常用不典型抗精神病药，如利培酮、奥氮平、喹硫平等。使用原则是：低剂量起始/缓慢增量/尽量使用最小有效剂量/治疗个体化/注意药物间的相互作用。
3：其它并发症的支持治疗：
阿尔茨海默病病程约为5~10年，少数超过10年，重度常多因营养不良、肺部感染、泌尿系感染及压疮等并发症而死亡，故应预防并发症给予加强支持和对症治疗。
（二）：非药物治疗措施：
1：处于阿尔茨海默病痴呆前阶段者：
宜饮食调整（地中海饮食）、体力锻炼、认知康复训练结合起来延缓认知功能下降。
地中海饮食：南欧地中海周边各国以蔬菜水果、鱼类、五谷杂粮、豆类和橄榄油为主饮食风格，可减少患心脏病/保护脑血管免受损伤，降低罹患心脏病、中风、认知障碍如阿尔茨海默病的风险。饮食结构：① 以种类丰富植物食品为基础，包括大量水果、蔬菜、土豆、五谷杂粮、豆类、坚果、种子。②食物加工尽量简单（选用当地应季新鲜蔬果）避免微量元素和抗氧化成分损失。③烹饪时用植物油（含不饱和脂肪酸）代替动物油（含饱和脂肪酸）以及各种人造黄油，尤其提倡橄榄油；脂肪占膳食总能量最多35%，饱和脂肪酸只占不到7%~8%；④适量吃一些奶酪、酸奶类乳制品，最好选低脂或脱脂的；⑤每周吃两次鱼或禽类食品（鱼类营养更好）；⑥一周吃不多于7个鸡蛋，包括各种烹饪方式（也有建议不多于4个）；⑦用新鲜水果代替甜品、甜食、蜂蜜、糕点类食品；⑧每月最多吃几次红肉，总量不超过7到9两(340到450克)，且尽量选瘦肉；⑨适量饮用红酒，最好餐时饮，避免空腹。男性每天不超两杯，女性不超一杯。⑩除平衡膳食结构外，地中海式饮食还强调适量原则，健康生活方式，乐观生活态度，每天坚持运动。
2：痴呆患者日常生活管理和家庭照料：
①日常生活管理：健康的生活方式可以促进整体健康，并可能在维持认知健康方面发挥作用。锻炼：定期锻炼是治疗计划的重要组成部分。每天散步等活动有助于改善情绪，保持关节、肌肉和心脏的健康。运动还能促进睡眠，防止便秘。患有阿尔茨海默病的人如果走路有困难，仍然可以使用固定自行车或参加与椅子相关的一些运动。营养：患有老年痴呆症的人可能会忘记吃饭及喝水，导致营养不良、脱水和便秘。家属应提醒并帮助患者按时进食。社交活动：经常进行社交活动可以帮助患者保留某些能力。做一些有意义和令人愉快的事情对阿尔茨海默病患者的整体健康很重要，比如听音乐、跳舞、读书或听书、园艺、做工艺品、或参与老年人护理中心的社交活动等。其他慢性病的管理和治疗：控制高血压、高血脂、糖尿病等慢性病。
②家庭照料：
由于阿尔茨海默病患者的认知功能减退，影响正常工作和生活，使生活环境适应患者的需要是任何治疗计划的重要组成部分，创造一个安全舒适的环境。把钥匙、钱包、手机和其他贵重物品放在家里的同一个地方，日常约会尽可能在同一时间进行，方便患者记忆。把药物放在安全的地方，并使用每日清单来记录剂量。在家里使用日历或白板来记录每天的日程安排，养成检查完成项目的习惯。确保患者携带身份证明或佩戴医疗警示手镯，携带有定位功能的手机，并在电话里输入重要的电话号码，以便寻找走失的患者。确保患者鞋子舒适，在楼梯和浴室安装坚固的扶手，清理多余的家具、杂物和地毯，以防摔倒或磕碰。减少镜子的数量，阿尔茨海默病患者可能会发现镜子里的图像令人困惑或恐惧。平静稳定的家庭环境有助于减少行为问题。新环境、噪音、一大群人、被催促或被要求做复杂的任务都会导致焦虑。患有阿尔茨海默病的人会经历多种情绪——困惑、沮丧、愤怒、恐惧、不确定、悲伤和抑郁。家属要耐心倾听，为患者提供情感支持，让患者放心，并尽量帮助患者保持尊严。关注照料者：阿尔茨海默病患者往往会表现出愤怒、内疚、压力、沮丧、担心、悲伤以及社会孤立感等负面情绪，长期照顾患者可能会影响照料者的心理健康，因此照料者也应保持健康的生活方式，注意休息，保持平和的心态，避免焦虑，必要时寻求心理医生的帮助。
丰台区西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2022年11月2日
联系客服
