2023年1月13日，《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》在国家卫生健康委官方网站正式在线发布。
为进一步做好新型冠状病毒感染（COVID-19）重症病例的医疗救治工作，切实提高COVID-19规范化、同质化诊疗水平，国家卫生健康委会同国家中医药局，在总结疾病特点和临床诊疗经验基础上，对《新型冠状病毒肺炎重型、危重型病例诊疗方案（试行第三版）》进行了修订，形成了《新型冠状病毒感染重症诊疗方案（试行第四版）》[1]（以下简称《方案》）。2023年1月13日发布于国家卫生健康委官方网站。图 关于印发新型冠状病毒感染重症病例诊疗方案（试行第四版）的通知将“新型冠状病毒肺炎”调整为“新型冠状病毒感染”。进一步明确重症高危人群，对未达到重症诊断标准，但年龄>65岁、未完成全程疫苗接种、合并较为严重慢性疾病的新冠病毒感染肺炎患者，可以按重症病例管理。监测重症高危人群的生命体征，特别监测静息和活动后的指氧饱和度等；强调低氧在重症临床预警方面的作用，轻微活动后若指氧饱和度<94%，应警惕病情恶化。在一般治疗中增加了高热和咳嗽等对症处理；在抗病毒治疗中增加了已在我国审批上市的小分子药物；增加了抗凝治疗；强调了清醒俯卧位通气的重要性；在氧疗和呼吸支持治疗方面，结合最新认识和研究证据，指出经鼻高流量氧疗优于鼻导管或面罩吸氧，改进了呼气末正压（PEEP）的设定方法，以及加强机械通气的肺保护措施。增加了部分证型以及“病证结合救治”内容，加强对重型、危重型病例中西医结合临床救治指导，更好的发挥中医药特色优势。在治疗上，《方案》强调重症患者应保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。高热者可进行物理降温、应用解热药物。咳嗽、咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物, 尤其是联合使用广谱抗菌药物。有基础疾病者给予相应治疗。对重症高危人群的生命体征和基础疾病相关指标进行监测。需要关注的是，在抗病毒治疗部分，《方案》中增加了已在我国审批上市的小分子药物，提出对于重症患者，若病程较短，特别是核酸载量较高（Ct值<30），可以使用抗病毒药物进行治疗。《方案》推荐奈玛特韦片/利托那韦片组合包装、阿兹夫定片和莫诺拉韦胶囊作为作为重症患者的抗病毒治疗方案，并建议尽早使用，具体推荐如下：- 奈玛特韦片/利托那韦片组合包装用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者；
- 莫诺拉韦胶囊用于发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。
同时服药期间应密切监测药物不良反应，以及与其他药物间的相互作用。此外，《方案》还指出，安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液、静注COVID-19人免疫球蛋白、康复者恢复期血浆，一般用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。需要强调的是，在本次《方案》推荐的抗病毒治疗方案中，阿兹夫定是其中唯一一个由我国自主研发的口服小分子抗病毒药物，其可以通过抑制新冠病毒的RNA依赖的RNA聚合酶（RdRp），阻断RNA延伸，终止RNA链合成和病毒复制。此前在1月12日发布的《新型冠状病毒感染者抗病毒治疗专家共识》[2]中也强调要尽早使用口服新冠抗病毒药，还进一步扩大了阿兹夫定使用范围，指出中型感染和居家患者抗原或者核酸检查阳性后，有疾病进展的高风险因素者（比如高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺病等），可以推荐使用。目前阿兹夫定片已在中国、巴西和俄罗斯开展了一系列全球多中心的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究。阿兹夫定Ⅲ期中国研究[3]结果显示log值≥3及log值≥4的受试者在使用阿兹夫定第5天，病毒载量较基线下降值均大于对照组，具有统计学差异。俄罗斯Ⅲ期研究[4]结果显示，使用阿兹夫定7天后，36.31%的受试者临床病情得以改善，与安慰剂组比较具有临床优效，且受试者临床症状改善的中位时间明显缩短（P<0.001）。已发表的预印本研究[5-6]结果显示，阿兹夫定可以加速中、轻度COVID-19患者体内病毒的清除及缩短核酸转阴时间，缩短中度患者新冠病毒感染临床症状时间，从而缩短患者治疗和住院时间。《方案》的发布，为我国COVID-19重症患者的治疗提供了指导性的意见，指出重症预警要关口前移，并强调重症患者也要使用抗病毒治疗。希望随着《方案》的发布和落地，能有效降低我国COVID-19的重症率以及重症患者的死亡率。
[1]http://www.nhc.gov.cn/ylyjs/pqt/202301/ad34a9b598654b90a5c8c99440cce21b.shtml[2] https://mp.weixin.qq.com/s/NsiPE09dhUpOe6t5-vh9SA[3]中国Ⅲ期临床试验总结报告，最终结果以Ⅲ期发表的文献为准[5]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273657/v1[6]https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-2273694/v1*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点 *'医学界'力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。
