编者按：多囊肝病（polycystic liver disease，PLD）通常指肝内弥漫分布多个大小不等的囊性肿物，其囊肿由胆道上皮细胞分化形成，随后逐渐与胆道系统隔离。多囊肝病多与常染色体显性遗传性多囊肝病（autosomal dominant polycystic liver disease，ADPLD）相关，也可与常染色体显性遗传性多囊肾病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）相关。其发病机制尚不完全清楚，但已发现与相关的基因突变有关。本病多见于中年女性，早期无临床症状。传统的治疗主要为穿刺抽吸硬化、部分肝切除、肝移植等，随着对生长抑素类药物作用机制的深入研究，以及新的更适用于临床的生长抑素类药物的出现，多囊肝病的药物治疗也将成为可能。本文总结PLD病因与发病机制、临床表现、实验室与影像学特点、诊断与鉴别诊断，以及治疗，供读者学习参考。
随着多囊肝病因研究深入到分子基因水平，目前已发现4种基因突变与多囊肝病相关，其中PRKCSH和SEC63与常染色体显性遗传性多囊肝病相关，PKD1和PKD2与常染色体显性遗传性多囊肾病有关。常染色体显性遗传性多囊肝病仅发生在肝脏，其中20%～40%与PRKCSH和SEC63突变有关；常染色体显性遗传性多囊肾病发病率约为0.2%，其中85%～90%与PKD1突变有关，而多囊肝病是其最常见的肾外表现。
多囊肝病的发病机制尚不清楚，有报道指出胆管上皮细胞异常增殖和细胞凋亡是多囊肝病的重要发病因素，多条信号转导通路的激活可导致其过度增殖。另外，血管内啡肽、雌激素、胰岛素样生长因子在肝囊肿上皮中呈高表达，通过自分泌方式促进胆管细胞增生。随着研究的深入，这些信号通路将来有可能被用作治疗本病的靶点。
尽管这两种疾病（ADPLD和ADPKD）有截然不同的突变基因，但自然病程却极其相似。多囊肝病具有家族遗传性特点，青春期之前一般不发病，多见于40岁以上的中老年女性，发病率随年龄的增长而增加。妊娠、口服避孕药及雌激素替代治疗会加速病情进展。
多囊肝病是以肝脏多发性囊肿为特征、进行性发展的疾病，肝脏的体积以每年0.9%～3.2%的速度增加。早期患者可长时间无症状，肝功能不受影响，随时间推移，患者因肝脏肿大压迫周围器官而产生饱腹感、胃食管反流、腰背部疼痛，甚至呼吸困难；若肝脏进一步增大压迫肝门部可出现布-加综合征、下腔静脉综合征、门静脉或胆管的压迫；若囊内出血、感染和破裂，可引起剧烈腹痛、寒战、发热及白细胞增高，肝功能检查多为正常。尸检多囊肝的检出率为0.15%～0.53%，半数以上合并有多囊肾，合并胰、脾、卵巢、肺、脑等部位囊肿者约占5%。有研究表明，凋亡相关蛋白Fas的表达对多囊肝病患者是否合并有肝外囊肿具有重要意义。
按照Gigot分型，根据囊肿的大小、数量、肝实质体积，可将多囊肝分为三型：Ⅰ型，数目＜10个，最大囊肿直径＞10 cm；Ⅱ型，肝实质内弥漫分布中等大小的囊肿，肝实质体积大于囊肿总体积；Ⅲ型，肝实质内弥漫分布小的或中等大小的囊肿，肝实质体积小于囊肿总体积。
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血液生化检查
γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和血清转氨酶可能正常或轻度升高，CA19-9可能升高，但通常没有恶性肿瘤的其他证据。如合并多囊肾，则肾功能会有相应变化。
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影像学检查
二维超声多表现为肝脏体积增大，失去正常形态；轮廓不清，肝内弥漫分布多个大小不等的无回声区，内径数毫米至数厘米，边界清晰，有时彼此融合成团，可见少量正常肝实质；严重者不能探及正常肝实质回声，囊壁间呈线形回声。肝内管道结构由于受压迫而显示不清。
CT平扫显示肝实质内多发圆形低密度区，边界锐利，境界清楚，囊内密度均匀，CT值为0～20 HU。对比增强检查后囊内无强化，在周围强化肝实质的衬托下，囊肿境界更清楚。囊壁菲薄，一般不能显示，若合并感染则囊壁可发生强化；若囊内有出血，囊肿密度增高，CT值超过20 HU。
MRI表现为边缘光滑锐利、信号均匀的圆形或类圆形病灶，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，MRCP示薄壁，内为高信号囊液的囊状病灶。
超声常作为诊断多囊肝的首选方法。而CT、MRI检查能更清晰地显示肝脏的轮廓及其与周围脏器的毗邻关系，同时可分辨出囊内是否存在出血或感染，因而也被临床广泛应用。
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诊断
临床特点：以中年女性为主，早期可长时间无症状，随着病情进展可出现呼吸困难、饱腹感、胃食管反流等压迫症状，常合并多囊肾，具有家族遗传性特点。根据临床特点及影像学表现，比较容易诊断本病，分子诊断可以为进一步确诊本病提供遗传学证据。
血液生化特点：γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和血清转氨酶可能正常或轻度升高，但均无特异性。
影像学诊断：本病肝胆系统影像学特征突出，一般诊断并不困难，有时需与肝脏多发性肝囊肿相鉴别。
分子诊断：有研究表明多囊肝的发生与PKD1、PKD2、PRKCSH和SEC63基因突变有关，随着分子诊断日渐成熟，症状前诊断甚至产前诊断成为可能。常用的分子诊断方法：①基因连锁；②单链构象多态性分析；③变性高效液相色谱分析。此外还有RNAse酶切保护法、荧光素原位杂交（floresence in situ hybridization，FISH）技术等。
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鉴别诊断
本病的影像学表现一般比较典型，容易确诊。有时需与卡罗利病鉴别，后者为先天性肝内胆管扩张，与肝内胆管交通，常伴有胆道感染症状与体征。另外，还需与多发性肝囊肿鉴别，有时仅通过影像学检查难以区分二者，而基因检测可提供较大帮助。
大部分多囊肝病患者早期无症状，无须特殊治疗。仅约20%的患者因肝肿大压迫周围器官或囊肿并发症而产生明显的临床症状，需要临床干预。目前针对多囊肝病治疗的目的主要是减小肝脏体积，从而缓解临床症状、提高生存质量。常用的治疗手段包括：
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囊肿抽吸及硬化治疗
经皮肝穿刺行囊肿抽液，注入硬化剂（无水乙醇、聚桂醇等）进行硬化治疗，是一种创伤小、简单易行的操作，患者症状可在短期内消失或减轻，痛苦小，患者容易接受，也是目前最为常用的方法。
适应证：多囊肝囊肿较大，压迫或影响其他脏器功能，针对较大囊肿（直径＞5 cm）可行抽吸减压及硬化治疗；囊肿合并感染；囊肿开窗或肝部分切除术后复发及有器质性疾病不适合手术。
禁忌证：有严重出血倾向，凝血机制障碍；酒精过敏；囊肿与胆道交通；一般状况差，不能配合完成穿刺过程。
疗效评估：术后可分别于1周、1个月、3个月、6个月、12个月随访复查超声，观察囊肿的缩小甚至闭合程度。囊腔闭合或复查囊腔直径减至5 cm以下、随访不再增大者，可认为临床治愈。
缺点：仅行单纯性囊肿抽液治疗，复发率极高，故目前常在囊肿穿刺抽液基础上进行硬化治疗，但仍有较高的复发率。
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腹腔镜或开腹囊肿开窗去顶术
该方法适用于有临床症状、无手术禁忌的GigotⅠ型和部分Ⅱ型患者。其并发症和囊肿复发率明显低于穿刺抽液方法，有学者报告，随访20年其症状复发率为11%～26%。
适应证：单发、单发多房型或多发单个体积较大，有症状的肝囊肿，囊肿位置较浅，距肝组织表面的厚度以不超过1 cm为宜；腹腔镜手术中发现的囊肿。
禁忌证：交通性和肿瘤性肝囊肿；囊肿位于右后叶或与膈肌之间、广泛致密粘连；肝实质内囊肿，腹腔镜无法暴露；重要脏器功能障碍。
腹腔镜手术与开腹手术的疗效相似，并发症的发生率和囊肿的复发率也相近。但腹腔镜下囊肿开窗去顶术既可以达到彻底开窗引流的目的，又可避免开腹手术和反复穿刺带来的并发症，且具有手术创伤小、出血少、恢复快、住院时间短及对肝功能影响小等优点，已成为目前国内外治疗肝囊肿的常用手术方式。
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腹腔镜及开腹肝叶（或段）切除术合并囊肿开窗去顶术
针对肝实质深部及肝脏Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段的囊肿，因解剖位置关系通常暴露困难，单纯开窗治疗操作困难，且治疗不彻底、易复发，故常联合肝部分切除术。
适应证：临床症状显著，严重影响患者生活质量，单纯穿刺或开窗引流无法解决；肝功能正常，且影像学证实有3段以上的正常肝实质。
禁忌证：肝功能C 级（Child-Pugh 分级），有黄疸、门静脉高压等表现。
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选择性肝动脉栓塞术
有研究报道，正常肝实质由肝动脉和门静脉双重供血，而囊肿区仅由肝动脉供血，其门静脉缺如或闭塞；囊肿内皮细胞的增殖、分泌功能依赖于肝动脉供血，这就为肝动脉栓塞治疗提供了生理基础。
选择性动脉栓塞术治疗多囊肝是一种新尝试，是对传统治疗技术的补充，应严格把握适应证。目前为止，因临床观察和实践经验均较少，此项治疗技术的远期疗效及不良反应仍有待进一步研究。
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肝移植
适应证：外科手术及介入无法解决的复发性多囊肝；伴严重肝功能损害或肝衰竭的多囊肝；布-加综合征；有囊肿破裂引起感染、出血、顽固性腹水及严重影响生存质量的多囊肝；对于合并慢性肾功能不全的多囊肝患者，可以考虑肝肾联合移植。
肝移植是唯一能改变多囊肝病的自然病程而达到治愈的方法，有研究报道89%的患者术后可生存1 年以上。但由于供肝缺乏、技术要求高、费用高昂、围手术期风险高等客观条件的限制，难以广泛开展，故需严格掌握手术适应证。
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药物治疗
迄今为止，临床上针对多囊肝病尚无有效的内科治疗方法，有研究报道生长抑素类似物可以减少细胞数量，缩小肝脏体积，但对于多囊肝病治疗的剂量及效果仍不清楚。哺乳动物雷帕霉素（mTOR）抑制剂对多囊肝病的治疗作用仍在研究中。
多囊肾基因PKD1、PKD2和独立型多囊肝基因PRKCSH、SEC63的发现，为多囊肝病的非手术治疗提供了新的思路和方法，但目前仍以外科手术为主。
总体而言，本病预后常取决于同时存在的多囊肾病的严重程度，发生肝衰竭者较少。癌变亦非常少见。
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