今天门诊来了一位老年患者，男，65岁，自述新冠后一直疲乏无力，食欲欠佳，自认为身体虚弱，反复在当地卫生院住院输液治疗，并无明显好转，故来找我诊治。
问其病史，发现糖尿病2年余，最近半年一直口服二甲双胍缓释片0.5，每天两次，卡格列净片100mg，每天一次，因患糖尿病后医生提醒他要控制饮食，因此他总都害怕吃的多，为了让血糖控制好，他每天饮食定时定量，从来不胡吃海喝，虽然血糖控制比较好（空腹血糖保持在7.0mmol/L左右），但家人和朋友都说他太瘦了。
刻诊：形体较瘦，面色不容，讲话无力，测体重指数17.6，属偏瘦型。结合病史和用药，患者的疲劳无力症状与口服降糖药有很大关系，也就是说患者属于偏瘦型糖尿病患者，所以降糖药的选择上，不适合使用具有减重作用的药物，而患者服用的两种药物二甲双胍和卡格列净均有减重作用，这就造成了患者体重明显减轻，再加上过于严格的饮食控制，也会导致体重下降，长期体重过低可能会出现营养不良或低血糖，这对身体的损伤丝毫不亚于高血糖。
不同的降糖药对体重的影响不同，有的会增加体重，有的会减轻体重。
可减轻体重的降糖药物有：二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）、GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、度拉糖肽）、SGLT-2抑制剂（如恩格列净、卡格列净、达格列净）。尽管这些药物降糖效果好，不少药物在心肾保护上还有较好的表现，但对于基础体重本身偏轻的患者，应谨慎应用。
可增加体重的药物有：胰岛素、磺脲类（格列齐特、格列美脲、格列吡嗪等）、格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）、噻唑烷二酮类（吡格列酮、罗格列酮）。
另外DDP-4抑制剂（西格列汀等）对体重的影响是中性的。
消瘦型患者该如何选药？
能够把葡萄糖转化成脂肪的，只有胰岛素，所以，能够接受注射胰岛素治疗或使用具有促进胰岛素分泌的药物，肯定是最好的选择，因此对于消瘦的糖尿病患者我们应结合胰岛功能检查，如果患者胰岛功能尚好，可以选择促胰岛素分泌剂（如格列奈类、磺脲类），如果患者胰岛功能衰竭，分泌功能严重下降，就直接注射胰岛素治疗。这样血糖稳定，能量储存，慢慢体重就上来了。
如果不合并严重心血管疾病，也可以选择噻唑皖二酮类，比如吡格列酮，罗格列酮。
所以对于这位老年糖尿病患者，我最后的给出的降糖治疗方案是停用二甲双胍和卡格列净，给予格列吡嗪控制片5mg,每天一次，西格列汀100mg，每天一次口服，另外告诉患者不要过分控制饮食，要营养全面，适当控制就可以了，经过一个多月的调理，患者体重恢复正常，体质明显改善，血糖控制的也比较平稳，再也没有出现疲劳无力的症状。
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