一～二：定义/发病机制（见上篇）
三：诊断：
根据病史、体格检查、过敏原检测（确定过敏原、过敏程度以及与疾病临床表现一致）进行诊断。
过敏性疾病诊断的方法主要集中在IgE介导的Ⅰ型过敏反应和T细胞介导的Ⅳ型过敏反应：
过敏原检测分为：体内试验和体外试验：①体内过敏原检测：皮肤点刺试验（SPT）、皮内试验（IDT）、斑贴试验、过敏原激发试验；②体外过敏原检测：sIgE检测、总IgE检测、嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）等。其它检测：嗜酸性粒细胞计数、肺功能检测、呼出气一氧化氮（FeNO）测定等。
1：体内过敏原检测：
在人体上进行试验的过敏原诊断法，常用皮肤试验、激发试验等。有诱发严重过敏反应风险，需做好抢救准备。优点：试验结果能直接反映患者过敏状况，参考价值较大，且不需昂贵设备，经济简单，易推广。缺点：可能会出现身体不适或不良反应(例如局部疼痛或发痒等)。治疗药物等因素会影响检测结果，往往需暂时中断某些治疗。
①皮肤点刺试验（SPT） ：简单方便、快速灵敏、价格便宜，是临床最常用筛查吸入和食入过敏原体内检测法。将过敏原点刺液滴于前臂后用点刺针轻轻刺破皮肤表层，15~20 min后测量风团大小，判读结果。如出现局部风团、红斑、瘙痒症状为阳性。检测时设阳性对照（盐酸组胺溶液10 mg/ml或1 mg/ml）和阴性对照（生理盐水加甘油1∶1混合）。阳性表明患者对特定过敏原致敏，风团大小反映敏感程度，与过敏症状并不完全正相关。SPT结果准确性受多种因素影响，应据病史、症状、体征，慎重解读SPT结果。
②皮内试验：皮内试验较SPT更敏感，如SPT阴性且不能排除可疑过敏原时行皮内试验。常选上臂外侧皮肤，用1 ml无菌注射器抽取皮试液、阴性对照液、阳性对照液（组胺溶液），在每一受试区刺入表皮浅层后进针约2~3 mm，推入皮试液约0.01~0.02 ml，15~20 min后测量风团大小，判读检测结果。过敏原浓度一般稀释为1∶100，个别效价较强过敏原可用1∶1 000或更低浓度。皮内试验更易严重全身反应。故在抢救设备充分条件下进行。
③斑贴试验：诊断接触性皮炎最简单可靠方法，是寻找接触性过敏原“金标准”。斑贴试验主要机制是Ⅳ型超敏反应，所用过敏原通常是相对分子量小于500 kD化合物，如洗涤用品、化妆用品、食品、药品、添加剂和金属首饰等。部位首选上背部，贴敷48 h后去除测试物，24 h后由专业人员进行结果判读。斑贴试验试剂种类、成分和浓度各不相同，结果解读常需结合病史及体征、过敏原种类和判读时间综合分析。
④过敏原激发试验：据过敏原进入人体途径分为眼结膜激发试验、鼻黏膜激发试验、支气管激发试验、口服食物激发试验等。虽是确定过敏原最准确方法之一，但存在诱发严重过敏反应风险故应用受到一定限制。a眼结膜激发试验少量特定过敏原溶液滴于一侧眼结膜囊，另一只眼睛滴入相应剂量生理盐水为阴性对照。3~5 min内出现眼痒，20 min内出现结膜充血，可判定为阳性。因本试验可引起眼部较大的反应，临床应用不多。b鼻黏膜激发试验将可疑过敏原直接放置于鼻黏膜诱发鼻部或鼻外症状，从而确定特异过敏原。可用于AR的诊断、鉴别诊断、治疗效果的评估以及病理生理学研究，特别是局部过敏性鼻炎（AR）和职业性鼻炎诊断，目前临床上尚无统一激发试验标准。c支气管激发试验用于评估哮喘者治疗效果、筛查可疑职业或环境过敏原。过敏原吸入后第1秒用力呼气容积（FEV1）降低≥15%即可判定为阳性。是诊断过敏性哮喘特异性方法，有诱发哮喘急性发作风险，做好急救准备。d：口服食物激发试验（OFCT）是证实和排除食物过敏及评估儿童是否已对过敏食物产生耐受最可靠方法，是诊断食物过敏的“金标准”。存在严重过敏风险须在监护下进行并做好急救。食物过敏反应可诱发多系统表现，均为非特异性，需鉴别分析才能做出正确结果判读。因我国对食物过敏规范化诊断起步晚，临床上未普遍开展。e药物激发试验是诊断药物过敏“金标准”。临床使用药物后出现过敏/超敏反应症状时，药物激发试验被应用于评估药物和症状因果关系，并为临床药物选择提供依据。存在临床风险，国内没广泛开展。
2：体外过敏原检测：
采集血液、分泌物等在体外做检查的过敏原诊断法。常用特异性抗体水平检测、过敏原分子组分检测、体外激发试验等。
特异性抗体水平检测：包括血清特异性IgE、特异性IgA、特异性IgG等抗体水平检测。IgE是介导I型超敏反应的抗体，故测血清中总IgE和特异性IgE，对诊断和变应原确定很重要。过敏原分子诊断：也称过敏原组分解析诊断，从分子层面进一步辨别过敏原致敏分子。体外激发试验：主要指嗜碱性粒细胞释放能力的体外检测，包括嗜碱性粒细胞组胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、嗜碱性粒细胞活化试验等。
优点：无身体不良反应，不受治疗药物、病情程度影响。缺点：检测方法种类繁多，各方法所得结果可比性不够理想。
①过敏原特异性IgE检测(简称sIgE检测）：如能测到某种药物或物质的特异性IgE抗体，即可提示患者对该药物或物质致敏，但因致敏物质并不一定会真正引起过敏症状，因此还需结合病史及其他检测结果才能确诊。血清sIgE检测不受药物和食物影响，适用于任何年龄，特别皮肤状况较差、可能受用药影响、哮喘急性发作期或严重未控制、严重过敏者。目前检测血清sIgE产品种类较多，不同检测结果应参考相应参考值。血清sIgE水平越高，对相应过敏原发生过敏反应可能性越大，但不能反映症状严重程度。与SPT相同，血清sIgE阳性仅代表致敏状态而不一定出现过敏临床表现，需结合病史和体征行全面评估。
随着过敏原组分研究进展，使过敏性疾病者获得了更准确和个体化诊疗。过敏原组分特异性IgE检测，也称为过敏原的组分解析诊断(CRD)，指用天然或重组的单体过敏原蛋白来鉴定引起过敏的特定组分，是过敏疾病精准诊断与治疗方向：①有助于识别主要致敏组分，鉴别交叉致敏、提示可能的交叉反应性。②有助于提示严重过敏反应相关组分，提高诊断准确性，提示潜在严重反应、系统性反应和轻微反应风险。③有助于识别特定的蛋白致敏组分，以筛选特定适合脱敏免疫疗法者，提高脱敏免疫疗法成功率。④有助于识别组分蛋白的稳定性特征，避免简单粗暴的回避食物过敏原，精准的为食物过敏的患者提供健康安全的饮食方式指导。
②总IgE检测：临床上用于检测血清总IgE方法多，因过敏性疾病、寄生虫感染、免疫性疾病及其他一些因素等均可使总IgE水平增加，故测定血清总IgE对诊断过敏性疾病价值有限。血清总IgE无正常值，且随年龄变化波动，不同实验方法检测总IgE参考值也有所不同。目前血清总IgE检测主要用于变应性支气管肺曲霉病（ABPA）诊断和监测，以及奥马珠单抗治疗剂量选择等。
③体外激发试验：主要指嗜碱性粒细胞释放能力的体外检测，包括嗜碱性粒细胞组胺释放试验、人嗜碱性粒细胞脱颗粒试验、嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）等。嗜碱性粒细胞是速发型超敏反应重要效应细胞，嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）是一种基于细胞功能的体外激发试验，常以CD63和CD203c为嗜碱性粒细胞活化的特异性标志物。BAT在检测过敏原的广泛适用性、良好重复性、安全性和省时性方面优于体内过敏原激发试验。与血清sIgE相比，BAT结果能更准确反映患者目前对过敏原的敏感性，且检测范围更广，甚至可检测到一些小分子药物。BAT在慢性荨麻疹、药物过敏、食物过敏和昆虫毒液过敏等方面有一些临床应用，但目前尚未建立标准化检测方案，应用受到一定限制。
3：其他辅助检查：
①嗜酸性粒细胞（EOS）计数：指外周血、局部体液（鼻分泌物、诱导痰等）或胃肠黏膜组织中EOS增高可辅助诊断过敏性疾病。过敏疾病者外周血EOS常＞0.5×109/L。过敏性哮喘者诱导痰EOS计数大于3%提示存在EOS性气道炎症。
②呼出气一氧化氮检查（FeNO）：
呼吸道炎症时呼吸道上皮细胞内NO合成酶会增加致NO水平升高，增高水平与气道炎症细胞呈正相关， 故检测NO可诊断气道炎症，是气道炎症指标，用于疾病的判断，和用药后病情控制评判标准，是呼吸科很重要检查。FeNO被认为是气道2型炎症的生物标志物（2型气道炎症特征是存在细胞因子：白细胞介素-4、-5和-13，这些细胞因子最初被认为是由2型辅助T细胞 (Th2)产生的，白细胞介素-4和-5分别促进IgE和嗜酸性粒细胞产生，这种炎症常以嗜酸性粒细胞为特征，并可能伴有特异反应性）。一氧化氮代表气道内嗜酸性粒细胞相关炎症水平，尤其是见于哮喘或者过敏等引起升高。FeNO检测呼出气NO浓度，单位是ppb，指每次呼吸里有多少个一氧化氮粒子，正常情况不超过25ppb，25ppb以下为正常的。如超过35ppb以上，认为可能和过敏哮喘有一定关系，要予抗过敏和哮喘治疗才会收到比较好效果。鼻呼出气NO与FeNO分别反映上气道与下气道炎症，低流速与高流速FeNO分别反映大气道（气管、支气管）炎症与小气道（肺泡或腺泡区）炎症。①反映气道炎症水平：用来连续动态评估抗炎效果（哮喘未控制FeNO升高/糖皮质激素治疗后FeNO降低）；②预测糖皮质激素及2型炎症相关单克隆抗体治疗效果：使用激素前，如NO浓度升高提示机体可能对激素敏感；若NO浓度不高则可能对激素类药物不敏感。③常用于哮喘诊断与治疗：检查feno能有效预测哮喘发生、进展及急性加重，急性过敏期feno值明显升高，控制良好期feno水平会降至正常。呼出气一氧化氮（FeNO）：哮喘未控制时FeNO升高，糖皮质激素治疗后降低。FeNO测定可作为①哮喘控制水平的指标，②预判和评估吸入激素治疗的反应。美国胸科学会推荐FeNO正常参考值：健康儿童5~20 ppb（1×10-9），成人5~25 ppb。FeNO>50 ppb提示激素治疗效果好，<25 ppb提示激素治疗反应性差。FeNO测定结果受多种因素的影响，不同研究显示的敏感度和特异度差别较大。连续测定、动态观察FeNO的变化其临床价值更大，尽可能在开始抗炎治疗前或调整治疗方案前获得基线FeNO的水平更为重要。除了哮喘外，气管及肺部感染炎症者feno值也会不同程度增高。
③肺功能检测：在呼吸系统疾病中占有重要位置，是对肺部疾病诊断、严重程度、治疗效果和预后评估的重要检查手段。临床上常用检查包括肺容积检查、肺量计检查、支气管激发试验、支气管舒张试验、肺弥散功能检查、气道阻力检查及运动心肺功能检查等。获得呼出气流受限过度变化的证据是诊断哮喘的必要步骤，可通过支气管舒张试验、呼气峰值流量变异率和支气管激发试验来反映可变性气流受限。肺通气功能指标FEV1和呼气流量峰值（PEF）可反映气道阻塞的严重程度，是客观判断哮喘病情最常用的评估指标。峰流速仪携带方便、操作简单，哮喘者可居家自我监测PEF，据监测结果及时调整用药。
四：鉴别诊断：
①过敏性疾病：主要由过敏原诱发的Ⅰ型过敏反应，多有家族过敏史，有明确过敏原，SPT阳性，过敏原激发试验阳性，sIgE阳性，总IgE可升高，外周血EOS计数可升高，抗IgE治疗通常有效；Ⅳ型过敏反应性疾病的斑贴试验阳性。是诊断接触性皮炎最简单可靠方法，是寻找接触性过敏原“金标准”。②非过敏性疾病：多无家族过敏史，没明确过敏原，SPT阴性，过敏原激发试验阴性，sIgE阴性，总IgE不高，外周血EOS计数正常，抗IgE治疗通常无效。
五：伴随疾病：
1：慢性鼻窦炎：过敏性鼻炎（AR）与慢性鼻窦炎同患率为25%~70%。AR发作时多种炎症介质引起血管通透性增加，腺体增生，分泌活动增强，鼻腔鼻窦黏膜水肿，窦口阻塞和引流障碍，致使黏稠分泌物潴留，病毒和细菌等微生物乘虚而入，滋生繁殖，最终导致慢性鼻窦炎。AR可与慢性鼻窦炎及哮喘共患。
2：腺样体肥大：AR可加重患儿腺样体肥大。有研究显示，AR患儿腺样体肥大的发生率为21.2%，远高于无AR的儿童。腺样体肥大与AR较其他过敏性疾病更具有相关性。
3：阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征：AR引起的鼻塞以及儿童AR导致的腺样体肥大都会引起或加重本病，本病也可加重哮喘。
4：分泌性中耳炎：过敏性鼻炎（AR）者分泌性中耳炎发生率24%~89%，远高于正常人；分泌性中耳炎者的AR、哮喘、AD、过敏性结膜炎等过敏性疾病患病率较对照组高。咽鼓管、鼓室和乳突黏膜是鼻咽喉上呼吸道黏膜的延续，可发生过敏。炎症介质引起咽鼓管炎症，导致纤毛运动功能减弱，导致咽鼓管狭窄阻塞、中耳负压、中耳黏膜血管漏出、渗出液体、腺体增生、分泌黏液，导致分泌性中耳炎。抗过敏治疗对分泌性中耳炎具有短期疗效并可有效防止分泌性中耳炎复发。
5：上气道咳嗽综合征：AR患者的鼻涕倒流是引起上气道咳嗽综合征的重要病因。
6：慢性阻塞性肺疾病：是一种具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可进一步发展为肺心病和呼吸衰竭，与有害气体及有害颗粒的异常炎症反应有关。哮喘患者容易伴随该病。
西罗园社区卫生服务中心全科李雪峰2023年4月14日
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