一：定义：
肺炎支原体肺炎（MPP）：肺炎支原体（MP）所致肺部炎症（可累及支气管、细支气管、肺泡和肺间质）。≥5 岁儿童最主要社区获得性肺炎。5 岁以下也可发病。
大环内酯类药无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）：大环内酯类药治疗 72h，仍持续发热、临床征象及肺部影像学无改善或进一步加重。难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）：大环内酯类药治疗 ≥7d 仍持续发热、临床征象及肺部影像学加重、出现肺外并发症。重症肺炎支原体肺炎（SMPP）：指 MPP 病情严重，符合重症 CAP 判定标准。危重症肺炎支原体肺炎：病情迅速进展、出现呼吸衰竭或危及生命的肺外并发症，需行生命支持也称为暴发性肺炎支原体肺炎（FMPP）。
二：发病机制：
①支原体直接损伤：MP 粘附细胞后释放氧自由基、社区获得性呼吸窘迫综合征毒素等；②宿主异常免疫应答致免疫损伤：经自身免疫反应、过敏反应、免疫复合物形成等致肺及肺外组织损伤。在重症（SMPP）及爆发性（FMPP）及肺外并发症中起重要作用，造成临床和影像学多样性表现。
三：临床表现：
①症状：发热（持续高热预示重）及咳嗽为主要表现；可流鼻涕、咽痛、耳痛、头痛等；部分喘息。重症多发生于1 周左右出现气促呼吸困难和肺外并发症（ 大环内酯类耐药可能是主要原因之一）。气促及呼吸困难发生于：弥漫性细支气管炎、塑形性支气管炎（PB）、大面积肺实变和坏死、肺栓塞（PE）、中大量胸水，严重者呼吸衰竭；肺外并发症：皮肤粘膜、神经系统、血液系统、循环系统病变， 个别以严重肺外并发症为主。②体征：早期可不明显，进展后呼吸音低（气道阻塞）及干、湿啰音。
四：辅助检查：
1：实验室检查
a：病原学检查：支原体(MP)培养是诊断“金标准”但培养需特殊条件且生长慢难用于临床早期诊断。 核酸检测：灵敏度和特异性高适用早期诊断。 抗体测定:作为早期感染诊断指标的IgM 抗体感染后 4-5d 出现，颗粒凝集法是主要测定方法/单份血清抗体滴度≥1:160 作为近期感染指标。测定 IgM/IgA/IgG 等亚类抗体的酶联免疫吸附法、化学发光法对诊断也有价值。免疫胶体金法定性检测 IgM 抗体阳性提示感染，阴性则不能完全排除感染，适合门急诊快速筛查，但也可出现假阳性，故抗体检测务必结合临床和影像学作综合分析。b：一般检查：外周血白细胞总数一般正常/后期可轻度升高；重症于发热 3d 后出现中性粒细胞占比、C-反应蛋CRP、乳酸脱氢酶LDH、D-二聚体、血清铁蛋白以及某些细胞因子不同程度升高，与病情严重程度有关，是过强免疫炎症反应标志；中性粒细胞占比和 CRP 明显升高也可能与细菌混合感染有关。c：MP 耐药性检测：确定耐药金标准方法是用固体培养阳性菌落行抗菌药物最低抑菌浓度测定，这在临床实践中很难开展。对大环内酯类药物耐药机制为 23S rRNA 基因 2063、2064或 2617 位点等碱基突变，测上述位点突变判断是否耐药。
2：影像学表现：判断病情和评估预后主要依据。早期胸片或CT 表现为支气管血管周围纹理增粗、增多、支气管壁增厚，可有磨玻璃影、“树芽征”、小叶间隔增厚、网格影等。肺泡炎性改变则依肺泡受累范围，可有磨玻璃样、斑片状、节段乃至大叶性实变，常见肺不张，重者合并胸水。单侧较双侧多见，病灶内可伴支气管充气征，可伴黏液嵌塞征。部分表现为局限或弥漫性细支气管炎：高分辨 CT（HRCT）显示为小叶中心结节影、“树芽征”、分支样线条征、细支气管扩张以及马赛克征象，可同时伴有支气管炎症：支气管壁增厚和分泌物堵塞。 还可出现肺内并发症肺栓塞 PE、坏死性肺炎的影像学改变。
3：支气管镜下表现：轻者支气管黏膜充血、水肿，有小结节突起， 管腔见分泌物。部分大环内酯类无反应及重症及难治性肺炎支气管腔存在黏液栓塑形：支气管完全堵塞、黏膜可坏死脱落或溃疡形成、甚者软骨破坏和裸露， 2 周后管腔通气不 良、增生、狭窄和闭塞。
五：诊断：
具有以上临床和影像学表现，结合以下任何一项可诊断为 MPP： ①单份血清抗体滴度≥1:160（颗粒凝集法）；双份血清 MP 抗体滴度上升 4 倍及以上。 ②核酸MP-DNA 或 RNA 阳性。
临床分型：发热后 5-7 天内判断病情（绝大部分在此期间病情达高峰）。 ①轻症：不符合重症表现病程约7-10d 预后良好。 ②重症（符合下列任一项）： a：持续高热（39℃以上）≥5 天或发热≥7 天，体温高峰无下降趋势； b：出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。 c；出现肺外并发症，但未达到危重症标准； d：静息吸空气时指脉氧饱和度≤0.93。 e：影像学表现以下情况之一者：①单个肺叶≥2/3 受累， 存在均匀一致高密度实变或 2 个及以上肺叶出现高密度实变（无 论受累面积大小），（以上表现需考虑存在黏液栓堵塞和 PB；对于 CRP、LDH 和 D-二聚体等明显升高也需考虑日后有发展为 NP 可能；还应考虑并存肺栓塞PE 或混合感染可能。本型易遗留闭塞性支气管炎）；②单肺弥漫性或双侧≥4/5 肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张，（以上表现多有过敏体质，常出现喘息和 气促，有混合感染的可能，可迅速发展为呼吸衰竭，是入住 ICU 以及机械通气疗效不佳的原因之一，易遗留闭塞性细支气管炎。 目前临床医生对 MP 细支气管炎了解相对不足，易误诊和漏诊， 需加强认识）。 ③影像学显示病变范围在 24-48h 进 展超过 50%； f：CRP、LDH、D-二聚体之一明显升高者。
③危重症：有呼吸衰竭或危及生命的严重肺外并发症需行机械通气等生命支持者。
六：鉴别诊断：
①病毒性肺炎：包括腺病毒肺炎、流感病毒肺炎、新冠病毒肺炎，主要鉴别依据为流行病学史和病原学检查（腺病毒、甲乙流及新冠病毒抗原或核酸阳性可确诊），需警惕腺病毒多发于 6 月-2 岁儿童并可以与 MP 混合感染。针对腺病毒：目前抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐用。西多福韦(CDV)抑制病毒DNA聚合酶，使病毒DNA失去稳定性，抑制病毒复制，但其疗效和安全性尚未确定。
②细菌性肺炎：如肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌等细菌肺炎常病程初期尤其 3d 内白细胞总数、中性粒细胞占比、CRP、PCT 明显升高。细菌性肺炎空洞常发生于 1 周左右，而MPP 多在 2 周后，主要鉴别依据为病原学检查。支原体可与细菌混合感染。
③与肺结核鉴别：影像学表现为：原发性肺结核存在纵隔或肺门淋巴结肿大；继发性肺结核常就诊时即有空洞；结核性胸膜炎出现中到大量胸腔积液时，常不伴肺实变。一般根据结核接触史，临床表现和影像学表现不难鉴别，必要时进行 PPD 试验和γ干扰素释放试验鉴别。
七：肺内外并发症的识别：
（一）肺内并发症：
1：塑形性支气管炎（PB）：持续高热、喘息、呼吸困难，查体三凹征，皮下气肿，肺部呼吸音减弱或消失，胸部影像学显示整叶高密度肺实变以及肺不张时，行支气管镜检查确定。是重型SMPP 和 危重型FMPP 重要原因，严重度取决塑形物大小和位置，如在大气道可威胁生命致机械通气效果不佳，可遗留闭塞性支气管炎。支气管哮喘急性发作： MP 是诱发哮喘发作重要原因，尤其是有个人或家族过敏史者。如 感染过程中出现明显喘息、气促、呼吸困难时应考虑本病，可据对支气管舒张剂治疗反应及支气管舒张试验等依据确诊。
2.坏死性肺炎NP ：感染性病原体引起以肺组织坏死液化排除后形成空洞为特征的肺炎并发症（MP空洞多发生于病程 2 周以后），临床常伴严重炎性反应、毒素释放、脓毒性肺栓塞、病变部位血管炎。影像学(胸部X线片或CT)提示肺部有大片的肺实变影，内有多发的液化坏死形成的低密度病灶或多发囊泡影，或者在实变影的基础上出现多发含气空洞或低密度区，可有气液平；排除先天性肺囊肿等疾病可诊断。最常见菌为肺炎链球菌、葡萄球菌和克雷伯菌，肺炎支原体感染引起坏死性肺炎逐渐增多，较大范围肺组织坏死液化、较大空洞形成为肺脓肿，小的多发空洞为坏死性肺炎，病变范围超过受累肺叶面积 50% 以上称为肺坏疽，肺坏疽最常见病原体为克雷伯菌。发病机制为炎症引起肺动脉分支与肺泡毛细血管的血栓性闭塞，导致肺实质缺血、坏死，坏死物排出后形成空腔。故胸部CT的关键诊断特征是肺血管的缺乏，并逐渐失去肺结构，最终形成空腔。病初可见多个小的、充满气体的薄壁空腔，通常只涉及单个叶，随着肺部进一步液化坏死，多个小空腔可能会聚结并形成较大的腔，包括在坏死性肺炎后期发展的充气肺气肿。
3.肺栓塞PE ：持续发热、胸部影像学提示大叶均匀 一致高密度实变或胸膜下楔形实变时警惕本病可能；发生胸痛和/或咯血，D-二聚体≥5mg/L（正常参考范围 0-0.55mg/L） 有助于诊断，CT 肺动脉造影（CTPA）示肺动脉内充盈缺损， 远端血管分支减少或消失不显影、肺楔形病变可确诊。可独立或并存其他部位栓塞，是坏死性肺炎 NP 原因之一，引发肺不张和机化性肺炎原因。
4：胸腔积液： 积液多少不等，多为单侧，一般不形成包裹性。胸部超声或 X 线检查可诊断。胸水检查白细胞总数轻度升高，以中性粒细胞或淋巴细胞为主，蛋白含量升高、糖含量正常，出现血性胸腔积液时，应警惕 PE。
5：混合感染：多见于重症及危重症病程后期，可与腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒和流感病毒等混合感染；混合细菌以 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌为主，混合耐药革兰阴性杆菌感染不多； 可与肺炎衣原体、嗜肺军团菌混合感染，合并真菌、结核杆菌感染较少见。
（二）肺外并发症：
神经系统：脑炎、急性播散性脑脊髓炎、横贯性脊髓炎、吉兰－巴雷综合征、脑梗塞等，以脑炎最为常见，当出现抽搐、意识改变时应考虑这些疾病。循环系统：心脏内血栓、脓毒性休克、心肌炎、心包炎、川崎病（小儿皮肤黏膜淋巴结综合征是以全身性血管炎为主要病理改变的急性发热性出疹性疾病）、动脉栓塞和静脉血栓形成等并发症。血液系统：免疫性血小板减少症、自身免疫性溶血性贫血、噬血细胞综合征、弥散性血管内凝血等，当外周血出现三系或某一系明显减少时应注意此并发症。皮肤黏膜： 荨麻疹、过敏性紫癜、多形红斑、史蒂文斯－约翰逊综合征（SJS）、中毒性坏死性表皮松解症（TEN）以及 MP 诱发的皮疹黏膜炎（MIRM）等。其他表现： 包括肾小球肾炎合并严重循环充血或高血压危象、急性肾损伤、肝功能衰竭、急性胰腺炎、关节炎、横纹肌溶解综合征等。
西罗园社区卫生服务中心全科（李雪峰）2023.11.09
联系客服
