痛风已经成为常见的慢性代谢性疾病，在我国，近年来也呈上升趋势。据统计，我国普通人群的患病率达1.14%，90%以上为中老年人，40-50岁为发病高峰，男女比例大约为20：1。痛风包括这几个部分：高尿酸血症、尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨，身体免疫细胞对尿酸盐结晶发动攻击导致局部炎症。对于痛风病，高尿酸血症无疑是发生痛风病的极其重要的一环，通过降尿酸的药物的使用控制高尿酸血症也是治疗痛风的重要措施之一，如何合理使用此类药物，今天就聊聊这个话题。
江苏省肿瘤医院李枫
首先，对于无症状并且无其他代谢性疾病的单纯高尿酸血症者，假如血尿酸水平低于480mmol/L者，可以暂时不用降尿酸药物，但进行生活方式的干预还是必要的，如多喝水，通过饮用苏打水碱化尿液，使其PH在6.0-6.5之间，禁止含果糖丰富的食物（蜂蜜、奶茶、水果汁等）、减少动物性嘌呤食物的摄取（植物性嘌呤食物如豆制品不在限制之列，这与以往概念不同）、戒烟、避免剧烈运动（这会产生过多的乳酸影响尿酸的排出）等，假如持续3-6月，血尿酸仍然高于420mmol/L，建议使用降尿酸的药物。此外，如果血尿酸高于560umol/L时，应该立即使用降尿酸的药物。
对于已有痛风发作，或痛风并发高血压、糖尿病、冠心病者，只要血尿酸高于420umol/L，就应该立即进行降尿酸的药物治疗。
高尿酸血症的形成的原因主要是两个方面，一个是尿酸形成过多，一个是尿酸排泄障碍。尿酸形成形成过多主要在于内因，即嘌呤代谢障碍，造成尿酸形成过多，少数原因在于外因，如进食过多含果糖、动物嘌呤的食物（此类患者通常也存在嘌呤代谢障碍）等。
尿酸排泄障碍也会导致血尿酸的升高。通常情况下这一情况的比例高达90%。关于在尿酸排出的器官，目前认为一个是肾脏，另一个是肠道，前者占2/3，后者占1/3，但这一比例不是绝对的。有文献报道：在肾功能衰竭的情况下，肠道有可能为尿酸排出的主战场！
我们来看看目前降低血尿酸的药物，目前主要有两大类。一个是减少尿酸生成的药物，如别嘌呤醇、非布司他等，另一个是增加尿酸从肾脏排出的药物如苯溴马隆、丙磺舒等。怎样选择这两类药物？一般来说由于尿酸形成过多者导致的高尿酸血症，选择别嘌呤醇或非布司他，由于尿酸排泄障碍导致的血尿酸过多选用苯溴马隆或丙磺舒。怎么知道血尿酸升高是属于那种情况呢？
目前24小时尿尿酸测定可以明确区分。在摄取低嘌呤食物5天之后，若24小时尿尿酸少于600mg（3.6mmol/L）为尿酸排泄减少型，超过800mg（4.8mmol/L）为尿酸产生过多型，此种方法比较精确，但比较麻烦，最简单的方法为尿酸肌酐比若大于1为生成过多型，若小于0.5为排泄减少型。
对于尿酸生成过多型，别嘌呤醇和非布司他如何选择？先看看别嘌呤醇，它是黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有阻止黄嘌呤和次黄嘌呤转化为尿酸，从而达到降低血尿酸的目的。再看看非布司他，虽然其作用点也是黄嘌呤氧化酶，但其抑制作用更加精准。因此，其降尿酸的效果更加强大，此外，非布司他对参与体内嘌呤和嘧啶代谢的大部分酶都没有影响，所以不良反应也要比别嘌呤醇小得多。
特别提醒：包括中国人在内的东方民族许多人HLA-B5801基因检测为阳性，约为12%左右，此类人群会导致别嘌呤醇等药物过敏，该过敏可能导致永久性残废甚至致命。在美国和中国台湾，在使用别嘌呤醇之前，必须进行HLA-B5801基因检测，如阳性不建议使用别嘌呤醇。但在我国，这一基因检测尚不普及，此时，使用别嘌呤醇需更加小心！鉴于别嘌醇相关药疹平均出现时间为开始服药后47天，因此，在开始服用别嘌醇后，一个月后才开始逐渐加量比较安全。
当然，非布司他也有副作用，因为篇幅的关系大家可以参看我2019年8月12日的头条文章“降低血尿酸的药物非布司他需要注意什么？”。
关于促进尿酸排泄药物苯溴马隆和丙磺舒，目前国内专家认为：苯溴马隆效果更好，更安全。必须有如下几点必须了解：1不能在痛风急性发作期服用，因为在开始阶段随着组织中尿酸的溶出完全可能导致病情加重；2 为了避免治疗初期痛风急性发作，建议给药最初几天合用抗炎药物；3 治疗期间大量饮水，每天1.5-2升每天；4 在治疗开始时，有大量的尿酸排出，开始用药时需要从小剂量开始。
使用降低血尿酸药物持续多久？主要与服药后血尿酸水平相关。对于无痛风发作者，血尿酸降低至360umol/L时可以逐渐减量至停药。对于有痛风发作者，则需降低到300umol/L以下。提醒以下：血尿酸降低不是越低越好，达到200umol/L后一定不能再降了。
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