1、什么是胆总管结石呢？

胆总管结石顾名思义是指位于胆总管内的结石。

胆总管是胆汁从肝脏分泌出来、从毛细胆管流到小胆管再到肠腔内发挥助消化作用的最后且唯一干道。

大多数胆总管结石为胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。

根据来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。

原发性胆总管结石多为胆色素类结石，形成诱因为胆道感染、胆道梗阻、胆管节段性扩张、胆道异物如蛔虫残体、虫卵、华支睾吸虫、缝线线结等。

继发性胆总管结石多为胆囊结石排进胆管并停留在胆管内所致，多为胆固醇类结石或黑色素结石。

少数胆总管结石来源于肝内胆管结石。

2、胆总管结石，有哪些症状？

我国胆石症患者中胆总管结石的患病率为5%-29%，平均患病率为18%。

原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石阻塞而继发胆道感染引起。

当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。

1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴恶心、呕吐。

2. 寒战高热：是胆结石阻塞胆总管并合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。

3. 黄疸：间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点，如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。

4. 严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。

虽然有约1/3患者可无明显症状，但因胆总管结石可能诱发急性胆管炎、胆源性胰腺炎等严重并发症，导致感染性休克甚至危及生命，后果很严重。

因此，临床上一旦发现胆总管结石，均建议应及时治疗。

3、出现胆石症表现，可采用哪些检查手段呢？

（一）实验室指标：

发作期患者可有白细胞和中性粒细胞的升高。肝功能检查可见异常，如胆红素、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转酞酶及血清转氨酶可出现不同程度的升高。重症胆管炎的患者，电解质及肾功能指标可出现异常。在发作间期各项指标可正常。

（二）影像手段

1、彩超：可显示肝内外胆管及胆囊的病变情况，是胆道系统疾病的一线影像诊断手段，但经腹壁超声检查往往不能清晰显示胆总管下段，诊断胆总管结石的假阴性率在30%以上，且容易将胆管内气体误诊为结石而出现假阳性，同时不能提示胆管下段是否存在狭窄。因此，仅有超声检查结果尚不足以决定是否应该实施ERCP治疗，建议进一步接受以下其他影像检查。

2、CT：诊断胆管结石的特异性为84%～100%，敏感性65%～93%，可作为二线的胆道影像诊断手段，适用于需要进一步了解肝、胆、胰及其周围脏器情况的患者。

3、MRI/MRCP：断层MRI检查有与CT类似的敏感性和特异性，而MRCP可更直观清晰地显示胆、胰管的病变，对≥3 mm的结石具有较高的诊断率。MRCP对于ERCP前判断病情、掌握适应证与禁忌证具有较高的参考价值。

4、超声内镜（EUS）：EUS诊断胆总管结石的敏感性为84%～100%，特异性为96%～100%，有与ERCP类似诊断率，其对胆管内微小结石诊断准确率较高，且相对安全，适合于无法明确诊断胆总管疾病的患者。

5、ERCP：诊断胆管结石敏感性在79%～100%，特异性87%～100%。由于ERCP具有一定的创伤性和风险，患者往往需要住院，费用较高，还需承担操作失败及并发症的风险，因而原则上不建议实施单纯诊断性ERCP，但适合需要治疗的胆总管结石患者。

四、胆总管结石如何治疗呢？内外科医生各显神通

患者已确诊胆总管结石，不论有无症状，均建议行结石取出手术治疗。

有胆道感染者应立即通过植入支架等方法解除胆道梗阻，无症状者应尽早取石，均应避免行风险大的急症取石手术。

内镜下ERCP手术及外科手术都是胆总管结石的治疗方法，各有优缺点，内镜下ERCP为首选，但要根据患者的病情、医疗单位的技术条件、术者经验等等，采取最有利的治疗方式。

1、单纯胆总管结石，如果既往胆囊已切除，首先选择ERCP/EST胆管取石。

2、胆总管结石同时合并胆囊结石，首选ERCP胆管取石+腹腔镜胆囊切除，此种续惯的内外科结合的手术方式，比腹腔镜下或开腹行胆囊切除及胆道探查手术创伤小，恢复快，术后并发症少。

3、胆总管结石患者，如胆囊在位但无结石：采取保留Oddi括约肌功能的ERCP术。

4、胆总管结石，有T管时，考虑经T管窦道应用胆道镜取石。

五、胆总管结石诊治流程图

注：

ERCP：内镜逆行胰胆管造影；EUS：内镜超声；EST：内镜下Oddi括约肌切开术；MRCP：磁共振胰胆管造影

参考文献：

（1）路夷平，叶晋生，姚力.腹腔镜胆总管探查顺行鼻胆管引流胆总管一期缝合的临床应用［J］.中华普通外科杂志，2016，31 ( 11) : 893 －896．

（2）Collinsc,Maguired,Irelanda, et al.A prospective study of CBD calculi in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy: Natural history of choledocholithiasis revisited ［J］. Ann Surg，2004，239( 1) : 28 －33．

（3）志强．胆道外科[M]．济南：山东科学技术出版社，2000：332．

（4）中华医学会消化内镜分会 ERCP学组，ERCP诊治指南（2010版）［J］.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：113-118.

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