全方位认识ADA 2017诊疗标准

近日，美国糖尿病学会（ADA）发布了2017版糖尿病诊疗标准（Standards of Medical Care in Diabetes-2017，以下简称“新指南”），全文依照惯例发表于《糖尿病护理》（Diabetes Care）杂志1月增刊，针对其中14个有关临床实践问题的立场声明，本报特邀相关领域知名专家进行点评。

特邀点评专家（按姓氏拼音排序）

北京大学第一医院  郭晓蕙
河北省人民医院  郭艺芳
中山大学附属第一医院  李延兵
首都医科大学附属北京儿童医院  吴迪
解放军第 306 医院  许樟荣

第三军医大学大坪医院 全军高血压代谢病中心  祝之明

促进健康和减少健康差距

郭晓蕙教授 本章节的标题从原来的“改进照护的策略”改为现在的“促进健康和和减少糖尿病患者健康差距”。在新指南中增加了要评估患者的社会环境并且要为患者介绍当地社区资源和自我管理支持。结合标题名称的更改和本章节的主要内容，不难发现，ADA对于糖尿病的管理已从糖尿病单纯关注血糖进展到全面的健康管理。要求以患者为中心、而且是提供系统性的管理（即主动管理，而不是被动等待患者出了问题再作出反应）。糖尿病管理应该由医生、护士、营养师、药师和心理治疗师组成的团队来实施。对糖尿病患者的管理应从评估开始，评估不应仅仅局限在血糖、血压、血脂等生物学指标，而是应扩展到社会经济范畴，因为患者的生活环境、饮食状况、保险状况直接影响到患者的治疗依从性。指南还建议应该日常评估患者的用药依从性。

总之，指南中设计的是根据循证证据的理想的健康管理方案，是我们的努力方向。

糖尿病分型与诊断

郭晓蕙教授 新指南新增了1型糖尿病的病程分期（表），这是基于近年对于1型糖尿病一级亲属的研究而获得的认识。如果糖尿病患者的一级亲属存在两个或以上的自身免疫抗体，则发生胰岛β细胞损伤的机会就会大大增加。这一病程分期对今后研究和治疗方案确定有一定意义。近年随着免疫学发病机制和治疗干预方案的研发，针对不同分期的干预，必须基于对分期较为清楚的描述，以便在研究和干预中得以应用。这一分期尚有许多不甚清楚明了之处，需要开展更多研究来明确。此章节还讨论了在口腔科患者中筛查糖尿病前期或糖尿病的问题，但尚需要探讨可行性、效果及筛查的费用效果，有研究发现，30岁以上的口腔疾病患者中30%有糖代谢异常。新指南增加了一个新的表格描述单基因突变糖尿病的基因缺陷和临床表现，这对我们认识单基因突变糖尿病并正确诊断和采取合适的治疗十分必要。新指南依据最新数据取消了将分娩巨大儿列为发展成糖尿病前期和糖尿病的独立风险因素。对于妊娠期糖尿病，分娩后检测是否存在持续糖尿病的时间窗由原来的6~12周改为4~12周，主要目的是为了提高检查率。指南中新增了移植后糖尿病内容。移植后由于需要使用免疫抑制剂，后者导致的糖代谢异常会损害移植的器官。因此，为确保移植器官的存活免疫抑制剂必须使用，但糖代谢异常也必须干预。筛查仍建议使用糖负荷试验。

全面医学评估和并发症评估

许樟荣教授 ADA诊疗标准在国际上的影响很大，具有引导作用，其特征是注重最近的研究成果、先进性、接地气、独立性。十年来，ADA诊疗标准最大的变化是“人性化”。在综合评估方面，新指南首先强调医生要主动倾听，了解患者偏好和信仰、文化程度以及潜在的治疗障碍；强调加强以患者为中心的沟通方式，来优化患者的健康结局和健康相关的生活质量。这里既体现了人文关怀和医患沟通的重要性，又强调了关注患者的健康结局和生活质量。因此，我们在制定临床治疗方案，确定患者的血糖、血压、血脂等治疗靶目标时，必须因人而异，避免过度检查和过度医疗，避免由于过于强调达标而给患者的健康结局与生活质量带来负面的影响。

首次接待患者时，我们应该完成糖尿病及其并发症的基本评估，这些评估包括了患者的诊断、病型、有无并发症、并存疾病及其并发症的危险因素、代谢和危险因素的控制。最重要的心血管危险因素是血糖、血压、血脂和体重，其他还包括吸烟、家族史、脂肪肝、高尿酸血症以及心理因素等。根据新指南和《中国2型糖尿病防治指南》的要求，初诊的糖尿病患者都应该接受这些基本的评估，以便使治疗方案更科学、更个体化、更便于执行和保持随访。新指南还对糖尿病患者的免疫接种提出了具体的要求，我国的指南在这方面并无要求，但这并不等于糖尿病患者不需要免疫接种，而是我们还缺乏这方面的大样本的临床实践数据。

此外，指南还要求我们临床上关注到1型糖尿病患者有无自身免疫性疾病以及糖尿病患者有无并存认知障碍、人免疫缺陷病毒（HIV）感染、焦虑、抑郁、进食行为障碍或严重的精神疾病等。根据我们的实践，糖尿病患者中约有1/5～1/4的患者存在抑郁状态，另一方面，有严重精神疾病的患者往往有糖代谢异常，这既有饮食、运动的影响，也有药物的作用。对糖尿病患者综合全面的评估是实施合理治疗和随访的基础。

药物降糖方案

许樟荣教授 1型糖尿病患者应该接受基础和餐时胰岛素治疗或胰岛素泵治疗，美国的1型糖尿病患者大多接受胰岛素泵治疗，但我国接受胰岛素泵治疗的1型糖尿病患者的比例还不高，这与我国的医保制度、患者教育管理等多因素有关。胰岛功能很差、血糖很不稳定的1型糖尿病患者不应该接受一日2次的预混胰岛素治疗。容易发生低血糖的患者应该采用速效胰岛素类似物治疗，因为近年的许多临床研究证实，速效胰岛素类似物治疗可以减少低血糖的发生风险。

2型糖尿病治疗的起始口服降糖药仍然是二甲双胍，但需要注意，二甲双胍的长期使用有可能引起维生素B12缺乏，尤其是伴有贫血或周围神经病的患者有必要定期监测维生素B12水平。在我国，对口服二甲双胍的患者监测维生素B12水平的医院很少，一方面与我国糖尿病患者一般都进食米面、乳制品和肉制品有关，另一方面也与我们缺少大样本的服用二甲双胍患者的血维生素B12水平的数据。

新指南推荐在严重高血糖的患者中采用胰岛素治疗；对于没有达到血糖目标的2型糖尿病患者，不应推迟胰岛素的治疗；对于长期血糖控制不良且已有动脉粥样硬化性心血管疾病的2型糖尿病患者，应该考虑恩格列净（empagliflozin）或利拉鲁肽治疗。对于初发病的严重高血糖的患者开展胰岛素强化治疗、对于已经接受多种口服降糖药治疗但长期血糖控制不良的患者及早开始胰岛素治疗，我国的学者已经有共识。恩格列净尚未进入中国市场，利拉鲁肽的价格较贵且未能进入医保，目前只能应用于少部分患者。但是，正如新指南指出的，对于2型糖尿病患者，我们必须高度重视多种心血管危险因素的综合控制，更宜选用能够降低心血管多种危险因素的降糖药物。

十年来，在糖尿病的药物治疗方面，最大变化在于胰岛素的使用理念变得更加科学，降糖药物选择联合用药，以让患者获益最大。在未来，糖尿病治疗用药将更精准、更经济。

预防或延缓2型糖尿病：智能技术彰显优势

许丽娟医生、李延兵教授 与2016年指南相同的是，新指南建议糖尿病前期（糖耐量异常、空腹血糖受损或HbA1c水平5.7%～6.4%）患者至少每年监测1次血糖，并且利用可穿戴设备、移动APP等帮助改进生活方式，建议至少每周150分钟中等强度运动、700 kcal的能量消耗，以达到减轻体重7%的目标。糖尿病前期患者可通过糖尿病自我管理教育（DSME）和糖尿病自我管理支持（DSMS）计划接受教育和支持，以更有效地预防或延缓糖尿病发生。

新指南更具体地列出了糖尿病风险评分量表，评分大于5分者要注意筛查血糖。该评分表也可以通过做成APP软件来更好地预警高危人群。

在该章节，生活方式干预仍被强调是重要的预防方式。而我国“大庆糖尿病预防研究”结果再次被新指南援引，显示我国原创研究对糖尿病预防的贡献。如何更好地预防或延缓糖尿病的发生，新指南也再次提出鼓励使用新的互联网技术、移动APP软件等可作为生活方式干预的有效辅助手段。随着我国智能手机的普及，健康饮食、热量估算和各种运动软件可大大促进人们改善不良生活习惯。

如果生活方式干预后血糖仍未达标，指南则推荐二甲双胍进行药物预防，这一点尤其适用于肥胖［体质指数（BMI）≥35 kg/m2］、年龄小于60岁以及既往有妊娠期糖尿病者。但新指南指出，长期使用二甲双胍的患者需注意维生素B12缺乏的可能性，特别对于贫血或周围神经病变的患者需要补充维生素B12。

无论现行或以往指南都强调了糖尿病前期患者筛查和治疗心血管危险因素的重要性。

控糖目标：个体化尤为重要

许丽娟医生、李延兵教授 糖尿病患者可通过自我血糖监测（SMBG）、动态血糖监测（CGM）和HbA1c来评估血糖是否达标。血糖控制的目标需要个体化。一般将HbA1c目标定为＜7%。但对于病程短、预期寿命长或无明显心血管疾病的患者，血糖控制应更加严格（如HbA1c目标＜6.5%）；而对于病程较长、有严重低血糖病史、预期寿命有限、有严重微血管或大血管并发症以及经积极处理血糖仍难达标的患者，应采用较宽松的HbA1c目标（如，HbA1c目标＜8%）。

低血糖发生是糖尿病血糖控制达标的主要限制因素。新指南不再将血糖≤3.9 mmol/L作为低血糖诊断标准，也不再将血糖≤2.2 mmol/L作为严重低血糖界值，而将临床显著低血糖定义为低于3.0 mmol/L。新指南将低血糖分为3个水平：血糖预警值（≤3.9 mmol/L）；临床显著低血糖（＜3.0 mmol/L）；严重低血糖（无特定血糖阈值，患者表现为严重认知障碍、需要他人帮助的低血糖）。

2型糖尿病肥胖管理

孙芳医生、祝之明教授 新指南对于糖尿病合并肥胖的管理提出了相关建议，指出肥胖的管理有助于延缓糖尿病前期进展为临床糖尿病，而对于糖尿病患者来说，超重和肥胖意味着更快的并发症进展以及难以控制的高血糖。新指南对饮食、减重药物和外科手术3种体重管理方式给予重点推荐，同时指出，后两种策略应在充分进行饮食、体育锻炼和行为干预无效时给予，这与中国糖尿病学会倡导的饮食控制、体育锻炼和行为干预应贯穿在糖尿病患者的体重管理全程基本一致，即使接受减重药物或代谢手术后，仍应连续且坚持，才能保证效果最大化。

新指南推荐极低热量膳食（VLCD）作为短期饮食干预，减重效果明显。但与低热量膳食（LCD）比较，一些小型的研究显示VLCD可能带来更严重的抑郁、胆石症，且复胖的概率更大，但证据等级比较低。因此，选择何种热量的限制策略，需要根据患者的依从性选择合适的饮食限制方案，否则 VLCD可能反而带来更多的并发症。对于不需要体重强化限制的患者来说，可选择在原有热量基础上减少500～700 kcal/d的缓和方案。本推荐中并没有对热量来源的食物种类作出推荐，可参考英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）的推荐，在同等热量的情况下，有证据显示，高蛋白的食物可能带来更少的体重增加，但证据级别较低。

对于代谢手术治疗肥胖的2型糖尿病，新指南根据不同BMI和合并的代谢危险因素、心血管并发症情况作出了不同推荐。对亚裔患者，适合进行代谢手术的BMI下调了2.5 kg/m2，而实际上我国糖尿病患者平均BMI为25 kg/m2。新指南没有考虑亚裔患者中腹型肥胖所占比例更大，更容易合并心血管代谢危险因素。针对中国糖尿病患者，应将腹围超标作为代谢手术的考虑因素。我们开展的研究将腹围超标（男性≥90 cm，女性≥85 cm）纳入手术指征，结果显示，对于这类2型糖尿病患者，无论BMI≥27.5 kg/m2或<27.5>

生活方式管理

郭晓蕙教授  本章节由原来的“治疗的基础和全面医学评估”改为现在的“生活方式管理”，再次强调生活方式管理的重要性。新指南建议在处方多次注射胰岛素患者的热量时，应在碳水化合物热量之外加上蛋白质和脂肪的热量。因有研究发现蛋白质和脂肪的热量会影响胰岛素剂量。基于糖代谢益处的新证据，新指南建议，不能久坐不动，而应每隔30分钟离开座位进行短时间活动。新指南强调了老年人进行平衡和灵活性训练的重要性。在糖尿病治疗中出现需要寻求心理治疗的情况和帮助信息也首次在新指南中发布。 

儿童青少年糖尿病

吴迪主任医师 关于1型糖尿病（T1DM），新指南阐述：3/4的T1DM患者在18岁以下诊断。儿童青少年糖尿病因要面对生长发育、青春期性发育、学校生活等特殊性，以及儿童青少年存在自我管理能力不足、糖尿病酮症酸中毒易对神经认知造成损害等，而使其治疗有独特性。ADA着重强调了糖尿病自我管理教育（DSME）和自我管理支持（DSMS）的重要性。家庭参与，对儿童青少年糖尿病管理起到重要作用。任何一种胰岛素治疗方式，只要家庭能很好执行，就能起到良好的血糖控制作用。糖尿病治疗团队必须能够评估教育、行为、情绪及社会心理因素对治疗的影响。需要定期进行DSME 和 DSMS，尤其在孩子进入青春期需要获得更独立的自我管理时。对于青春期孩子，医生与孩子共同探讨糖尿病自我管理和治疗方式，有助于孩子们有效管理疾病，增加依从性，改善预后。ADA再次强调：儿童青少年T1DM血糖控制目标为HbA1C＜7.5%。在安全前提下，使血糖尽可能降低。假如没有过多低血糖发作，更低的HbA1C （＜7.0%）是合理的。新指南进一步简化了目标血糖：餐前为5.0～7.2 mmol/L，睡前为5.0～8.3 mmol/L。同时提倡血糖控制目标宜个体化。在利益-风险评估的基础上，尽可能设置更低的血糖控制目标。如果有频繁低血糖或无意识低血糖发生，则需要调整血糖控制目标。当餐前血糖与HbA1C不相符时，需要加测餐后血糖。＜6岁的孩子需要避免强化治疗带来的低血糖风险，因为他们不能很好识别及管理低血糖。餐时-基础胰岛素、胰岛素泵、加强血糖监测、制定血糖控制目标、从小加强糖尿病教育，都有助于血糖管理。

诊断后，需要对相关合并症（如：甲状腺疾病、麦麸病等自身免疫性疾病）进行筛查，及进行高血压、血脂异常、心血管疾病、肾病、视网膜病变、神经病变等的筛查。ADA强调，虽然心血管事件发生于成年后，但动脉粥样硬化的病理生理改变在儿童期即出现。对于糖尿病引起的血脂异常，以限制饱和脂肪酸（低于总热卡的7%）及限制每日饮食中的胆固醇（＜200 mg/d）为主要治疗。他汀类药物不适用于10岁以下儿童。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）为治疗持续性蛋白尿的首选药。ACEI和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）为治疗高血压首选药。

儿童青少年2型糖尿病（T2DM）在过去20年内显著增长，其既不同于成人T2DM，也不同于儿童青少年T1DM，而有其独特特征：快速进行性β-细胞功能衰竭，以及快速发展的并发症。目前治疗面临的挑战：由于儿童青少年中肥胖日益增多，区分T1DM或T2DM变得越来越困难。超重和肥胖在儿童T1DM中很普遍，而胰岛自身抗体和酮症也可出现于有T2DM特征（肥胖、黑棘皮）的儿童患者。10～19岁T2DM患者，6%以酮症酸中毒起病。准确判断糖尿病分型是非常重要的，因为治疗、教育、饮食、预后都不相同。儿童青少年T2DM的治疗，目前仅推荐胰岛素和二甲双胍。酮症或酮症酸中毒起病的T2DM，必须予胰岛素治疗一段时期，待血糖恢复或接近正常后改用二甲双胍治疗。当不能很好鉴别T1DM或T2DM、或血糖控制不佳时［随机血糖≥13.9 mmol/L和（或）HbA1C＞9%］，则必须予胰岛素治疗。T2DM孩子和家庭，必须积极改善生活方式，包括平衡饮食、规律运动及维持正常体重。

微血管并发症和足部照护

许樟荣教授 大量基于循证医学的研究证明，糖尿病微血管并发症和足病可防可治。可防的关键是长期有效地控制好血糖和有关危险因素。可治的关键是及早发现并发症和科学合理的治疗。筛查是及早发现糖尿病微血管并发症和足病的有效措施。新指南要求，对于病程5年以上的T1DM患者及所有的T2DM患者，首次接诊时都应该安排患者完成微血管并发症如肾病、眼底病、神经病和足病筛查。及早的、有效的长期血糖控制可以逆转微量白蛋白尿和早期、轻度的眼底病变，周围神经病的临床表现也可以得到逆转。这已经在著名的DCCT、UKPDS等研究中得到证实。

糖尿病足病治疗困难，但是，引起足病的诱因往往是可以避免的。国内外的研究早已证实，糖尿病足溃疡是造成糖尿病患者截肢的最常见原因，约有85%的糖尿病截肢是起因于足溃疡。预防足溃疡的发生和有效地治疗足溃疡就是降低糖尿病患者截肢率的最有效措施。最常见的糖尿病足溃疡的诱因是穿不合适的鞋引起足皮肤受损、足皮肤的烫伤、足底胼胝或趾甲以及皮肤水疱处治不当引起的外伤。另一个重要的因素就是对于及早有效地治疗足病的重要性认识不足，相当一部分患者在基层医疗单位没有得到有效的治疗，乃至于足溃疡发展到严重感染、足坏疽才转诊到综合性大医院。故新指南要求：对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定溃疡和截肢的危险因素；所有糖尿病患者每次就诊时应进行足部检查；50岁及以上的糖尿病患者和有跛行症状或足背动脉搏动减弱或消失的患者应转诊进一步进行血管评估；对于足溃疡及高危足患者和吸烟、有下肢并发症史、保护性感觉缺失（LOPS）、足畸形或外周动脉疾病的患者，推荐多学科协作管理和专业化的预防治疗和终生监护。

无论是眼底病、肾病、神经病还是足病，糖尿病的基本治疗都是相似的，如：有效的血糖、血压控制和血脂异常的纠正；健康的生活方式如戒烟和避免过度的不合适的运动；定期随访和纠正有关危险因素等。在此基础上，根据筛查结果，采取更有针对性的治疗措施，如肾病患者的ACEI或ARB治疗、眼底病的激光治疗、足病的综合防治措施等。

妊娠期糖尿病管理

许樟荣教授 新指南强调对所有可能生育的女性糖尿病患者，从青春期开始，孕前咨询应该被纳入到常规糖尿病治疗中。计划怀孕或已经怀孕的T1DM或T2DM女性，应该咨询有关糖尿病视网膜病变的发生及进展。对于妊娠糖尿病患者，生活方式改变是基础治疗，必要时加用药物治疗。ADA指南提到的可以用于妊娠糖尿病患者的口服降糖药包括二甲双胍和格列本脲。我国的指南中并未介绍口服降糖药控制妊娠期高血糖，如果生活方式改变不能控制好高血糖，就需要胰岛素治疗。妊娠期的血糖监测非常重要。

心血管疾病和风险管理

郭艺芳教授 新指南继续肯定控制血压、血脂及抗血小板药物治疗对改善糖尿病患者临床预后的重要性。与上版指南相比，新指南在降压方面的主要变化在于放宽了伴糖尿病和高血压的妊娠女性患者血压控制目标，由110~129/65~79 mmHg更改为120~160/80~105 mmHg。此更改可使大量妊娠女性避免应用降压药物治疗。对于伴糖尿病的高血压患者，ACEI、ARB、二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）和利尿剂均可用于初始与维持治疗，不建议应用β受体阻滞剂。对合并微量白蛋白尿的患者，推荐将最大耐受剂量的ACEI或ARB作为一线降压药物。在血脂管理方面，继续推荐以他汀治疗为主要手段的血脂干预策略，急性冠状动脉综合征患者也可选择中等强度他汀联合依折麦布的治疗方案。在抗血小板治疗方面，新指南继续肯定了伴有高危因素的糖尿病患者应用阿司匹林进行一级预防的必要性，建议≥50岁且伴至少1项危险因素［早发动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）家族史、高血压、血脂异常、吸烟、蛋白尿］的糖尿病患者接受阿司匹林治疗。新指南另一个值得关注的改变是正式推荐恩格列净与利拉鲁肽用于伴有心血管高危因素的糖尿病患者。EMPA-REG与LEADER试验证实这两种药物有助于降低T2DM患者不良心血管事件发生率。这些药物的问世为糖尿病患者的药物治疗开创了新纪元，但因价格昂贵，短期内尚难以在国内广泛推广应用。

糖尿病住院管理：根据病情选择适当方案

许丽娟医生、李延兵教授 对于不同病因住院的患者而言，无论高血糖还是低血糖，都与不良结局密切相关，因此住院患者的血糖管理要兼顾这两个方面。与2016年指南大致相同，新指南建议对于血糖≥10 mmol/L的持续高血糖患者，应开始胰岛素治疗，并建议将血糖控制在7.8～10 mmol/L，但对于部分患者，更严格控制血糖（＜7.8 mmol/L）可能带来更大益处。不能正常进食或进食较少的患者首选基础胰岛素或基础加临时胰岛素方案，而对于进食较好的患者则可选用基础胰岛素加餐前胰岛素治疗。重症患者需要静脉应用胰岛素，应设置根据血糖波动进行胰岛素输注速度调节的书面或电脑程序。

与国外住院患者疾病谱不同的是，我国部分患者因严重高血糖入院，包括新诊断和降糖药物控制血糖欠佳的患者。对于这部分无严重并发症的患者来说，新指南建议的口服药物联合和升阶梯治疗方案并不能满意控糖。笔者观察到，对于这部分患者早期短程胰岛素强化治疗可能带来长期获益。

新指南还强调，医疗机构应制定低血糖处理流程，对每位患者制定低血糖预防和治疗计划，并做好医疗文书记录和追踪。当血糖＜3.9 mmol/L时，应重新评估并改进治疗方案，以防以后再次发生低血糖。出院时也应提供个体化的糖尿病治疗计划。

来源：《中国医学论坛报》2017年2月9日C4～C6版